不同剂量舒芬太尼与芬太尼对心脏瓣膜置换术围术期血流动力学心肌保护作用比较

朱彤彤， 王朝霞， 齐 悦

(辽宁省辽阳市中心医院麻醉科， 辽宁 辽阳 111000)

心肌缺血保护是心脏手术中需要关注的重要问题，目前临床医学已经提出一系列有关措施来保护心肌功能，包括缩短动脉阻断时间、心脏低温环境、心脏停搏液灌注等措施。但是由于心脏结构复杂，术中动脉阻断时间较长，因此需要使用体外循环支持[1]。而体外循环技术需要先阻断主动脉再开放，可能会引起心肌缺血-再灌注损伤，这会加重心肌缺血程度，诱发心肌功能障碍，包括急性心功能不全、血压波动、恶性心律失常等并发症，甚至引起心源性猝死对患者的健康安全造成较大的威胁[2]。虽然上述保护措施在一定程度上能够保护心肌功能，但是患者仍存在较高的心肌损伤风险，因此仍需要不断寻找有效的心肌保护措施。随着临床研究的不断深入，通过药物替换反复短暂缺血能够获得一定的心肌保护效果，且具有操作简单、控制效果好的优势，因此在临床得到了推广应用[3]。阿片类药物具有较好的中枢镇痛效果，因此在手术麻醉用药中得到广泛使用。舒芬太尼和芬太尼是心脏瓣膜置换术中常用的阿片类药物，文章主要针对不同剂量舒芬太尼和芬太尼在心脏瓣膜置换术中的应用价值展开分析，报道如下。

1 资料与方法

1.1临床资料:选取2018年1月至2019年12月100例医院收治行择期心脏瓣膜置换术患者，所有患者随机数字表法分为A组(芬太尼10μg/kg)、B组(舒芬太尼1μg/kg)、C组(舒芬太尼1.5μg/kg)、D组(舒芬太尼2μg/kg)各25例。A组中，男、女各为12、13例；年龄32～65岁，平均(47.56±5.82)岁；体质量指数(body mass index，BMI)19～28 kg/m2，平均(22.62±2.28)kg/m2，包括12例二尖瓣与主动脉瓣双瓣置换术、10例二尖瓣置换术、3例主动脉瓣置换术；B组，男、女各为11、14例，年龄35～64岁，平均(46.43±6.12)岁；BMI 18～27kg/m2，平均(22.43±2.51)kg/m2，包括11例二尖瓣与主动脉瓣双瓣置换术、12例二尖瓣置换术、2例主动脉瓣置换术；C组中，男、女各为15、10例；年龄34～66岁，平均(46.45±6.05)岁；BMI 18～28 kg/m2，平均(22.62±2.18)kg/m2，包括13例二尖瓣与主动脉瓣双瓣置换术、9例二尖瓣置换术、3例主动脉瓣置换术；D组中，男、女各为13、12例；年龄33～64岁，平均(46.89±5.45)岁；BMI 17～27 kg/m2，平均(21.84±2.76)kg/m2，包括10例二尖瓣与主动脉瓣双瓣置换术、11例二尖瓣置换术、4例主动脉瓣置换术。四组患者在年龄、性别、体质、手术位置方面的比较差异无统计学意义(P>0.05)，具有可比性。纳入标准：患者ASA为Ⅱ～Ⅲ级，左心室射血分数(left ventricular ejection fraction，LVEF)>50%，且无其他脏器功能障碍的患者。排除标准：患者近1个月有急性心肌梗死史、过往体外循环手术、合并高血压病、内分泌病以及代谢性疾病的患者。

1.2方法:术前常规禁食8h，麻醉前30min肌注10mg吗啡和0.3mg东莨菪碱，进入手术室后常规面罩吸氧，建立静脉通路，连接心电监护仪观察心电图、脉搏以及血氧饱和度，桡动脉穿刺连续监测动脉血压。患者先面罩吸入纯氧2～3min，然后进行麻醉诱导：A组静脉注入0.05～0.08mg/kg咪达唑仑、7ug/kg芬太尼、0.1mg/kg维库溴铵，B、C、D组术中分别使用1μg/kg、1.5μg/kg、2μg/kg舒芬太尼代替芬太尼，其余过程一致。

1.3观察指标:观察四组患者在麻醉诱导前5min(T0)、麻醉诱导后10min(T1)、插管后1min(T2),3min(T3),5min(T4)、10min(T5)的血流动力学参数(心率-HR、平均动脉压-MAP)以及心肌损伤相关指标(心肌肌钙蛋白-cTnI、肌酸磷酸激酶同工酶-CK-MB)的差异。

2 结 果

2.1四组患者各时间段HR水平比较差异:重复测量方差分析显示，四组患者HR水平的组间、时点以及时点与组别的交互效应均有统计学意义(P<0.05)。两两成对LSD-t检验结果：T0时点，四组比较差异无统计学意义(P>0.05)；T2时点，A组与B、C、D组比较，差异具有统计学意义(P<0.05)，B、C、D组，两两比较，差异无统计学意义(P>0.05)；T5时点，A组与B组比较，差异具有统计学意义(P<0.05)，而与C、D组比较，差异无统计学意义(P>0.05)，B、C、D组两两比较，除C组与D组比较差异无统计学意义外，均具有统计学意义(P<0.05)。见表1。

表1 两组患者各时间段HR水平比较差异

2.2四组患者各时间段MAP水平比较差异:重复测量方差分析显示，四组患者MAP水平的组间、时点及时点与组别的交互效应均有统计学意义(P<0.05)。两两成对LSD-t检验结果：T0时点，四组比较差异无统计学意义(P>0.05)；T1时点，A、B、C、D组两两比较，差异无统计学意义(P>0.05)；T2、T3、T4、T5时点，A组与B、C、D组比较，差异具有统计学意义(P<0.05)，B、C、D组两两比较，差异无统计学意义(P>0.05)，见表2。

表2 两组患者各时间段MAP水平比较差异

2.3四组患者各时间段cTnI水平比较差异:重复测量方差分析显示，四组患者cTnI水平的组间、时点及时点与组别的交互效应均有统计学意义(P<0.05)。两两成对LSD-t检验结果：T0时点，四组比较差异无统计学意义(P>0.05)；T3时点，A组与B组比较，差异无统计学意义(P>0.05)，而与C、D组比较，差异具有统计学意义(P<0.05)，B、C、D组两两比较，除B组与D组比较，差异具有统计学意义外，均无统计学意义(P>0.05)；T4、T5时点，A组与B组比较，差异无统计学意义(P>0.05)，而与C、D组比较，差异具有统计学意义(P<0.05)，B、C、D组两两比较，除C组与D组比较，差异具有统计学意义外，均无统计学意义(P>0.05)，见表3。

表3 两组患者各时间段cTnI水平比较差异

2.4四组患者各时间段CK-MB水平比较差异:重复测量方差分析显示，四组患者CK-MB水平的组间、时点及时点与组别的交互效应均有统计学意义(P<0.05)。两两成对LSD-t检验结果：T0时点，四组比较差异无统计学意义(P>0.05)；T2时点，A、B、C、D组两两比较，差异具有统计学意义(P<0.05)；T3时点，A组与B、C、D组比较，差异具有统计学意义(P<0.05)，B、C、D组两两比较，除C组与D组比较差异无统计学意义外，均具有统计学意义(P<0.05)；T4时点，A、B、C、D组两两比较，除A组与C、D组比较，差异具有统计学意义外，均无统计学意义(P>0.05)；T5时点，A、B、C、D组两两比较，除A组与C组比较，差异无统计学意义外，均具有统计学意义(P<0.05)，见表4。

表4 两组患者各时间段CK-MB水平比较差异

3 讨 论

心脏瓣膜置换术具有较高的复杂性，体外循环是术中常用的支持技术。但是由于体外循环应用时必须要短暂阻断主动脉，会导致心脏灌注停止，当恢复之后会导致心肌组织出现缺血-再灌注损伤[4]。心肌缺血-再灌注损伤会导致术中风险进一步升高，引发血压波动、急性心功能不全、恶性心律失常等问题。临床研究指出，心脏保护措施能够提高心脏外科手术的成功率，从而改善患者的预后情况[5]。常见的心脏保护措施有：①提高手术技术；②缺血预适应技术；③心脏停搏技术；④心脏低温保护。

舒芬太尼是芬太尼的衍生物，其镇痛效果明显高于芬太尼，有研究通过观察发现芬太尼的镇痛效果仅为舒芬太尼的10～20%，且药物作用时间仅为其50%，术中使用舒芬太尼能够明显减少用药剂量[6]。临床医学发现舒芬太尼生物利用率高，静脉用药之后在机体内快速分布，同时具有较好的血脑屏障穿透能力，因此在短时间内能够达到较高的血药浓度，见效时间明显更快[7]。舒芬太尼对循环的影响也明显低于芬太尼，对各种手术中的应激反应抑制效果也明显优于芬太尼，有研究通过观察发现，舒芬太尼对血压、心率、心输出量的影响要明显低于芬太尼，因此能够有效降低心肌抑制、心动过缓的发生率。

血流动力学指标主要是观察患者术中体循环的状况。本次研究中四组患者各时间段HR以及MAP比较差异具有统计学意义(P<0.05)，且B、C、D组均低于A组，这说明舒芬太尼在体外循环时保持术中心率以及平均动脉压的稳定性优于芬太尼。cTnI和CK-MB都是心肌缺血-再灌注损伤的常用观察指标，其中cTnI有着较高的敏感性和特异性，是目前临床医学发现再生骨骼肌中不重新表达的唯一心肌损伤标志物[8]；CK-MB几乎仅存在心肌细胞中，当心肌细胞受损发生后，质膜通透性进一步提升，导致CK-MB进入外周血，因此通过观察CK-MB水平能够评价心肌细胞损伤程度[9]。本次研究中，两组患者cTnI、CK-MB在T0、T1时的比较差异无统计学意义，T2-T5时点B、C、D组cTnI、CK-MB水平明显低于A组(P<0.05)，这说明四组患者在手术中会出现心肌损伤，且舒芬太尼组心肌损伤程度更轻，证实了与芬太尼相比，舒芬太尼能够显著减轻术中体外循环引起的心肌缺血-再灌注损伤，同时能够减轻手术应激反应，达到心肌保护的效果，且这种保护效果在主动脉开放时就有表现，且一直到术后24h。

综上所述，舒芬太尼与芬太尼在心脏瓣膜置换术中的应用对患者血流动力学的影响相近，但舒芬太尼的心肌保护作用要高于芬太尼，且不同剂量间的作用相近，提示可降低舒芬太尼的使用量。