缝合法单双电凝与超声刀止血对腹腔镜下卵巢子宫内膜异位囊肿剥除术患者卵巢功能及预后的影响

张雪刚， 刘 琴， 陆小娟， 伍亚伟

(江苏省昆山市第一人民医院妇科, 江苏 苏州 215300)

子宫内膜异位症(endometriosis)是指患者子宫瘀血郁结凝滞下导致的活性内膜异常种植在子宫体外部所引发的女性妇科疾病，是30-40岁左右女性群体常见多发症，所产生的异位囊肿在超声像图上表现为子宫后方圆形或不规则无回声区，子宫壁增厚且不光滑[1]。卵巢子宫内膜异位囊肿的内部结构存在多变性，可引起明显疼痛和不孕不育，但具体表现症状与病情程度并不成比例[2]。随着医学技术和医疗设备的进步，腹腔镜手术已成为子宫内膜异位囊肿的有效临床治疗手段，可在控制术中感染的基础上提高患者预后质量。汪俊[3]等发现，腹腔镜下卵巢子宫内膜异位囊肿剥除术中有多种止血方法，缝合、电凝和超声刀等止血方式，对手术质量、术中感染和预后效果存在不同影响，其优劣比较在临床上也存在不小争议。基于此，本实验选取我院2017年5月至2019年4月期间收治并接受治疗的卵巢子宫内膜异位囊肿患者133例作为本研究对象，分别采用缝合、单极电凝、双极电凝、超声刀等方式进行术中止血，旨在探究不同止血方法对腹腔镜下卵巢子宫内膜异位囊肿剥除术患者卵巢功能和预后效果的影响差异。具体研究报告如下：

1 资料与方法

1.1一般资料:回顾性分析我院2017年5月至2019年4月期间收治的卵巢子宫内膜异位囊肿患者133例的临床资料，根据不同止血方式分为为缝合组(36例)、单极电凝组(32例)、双极电凝组(30例)、超声刀组(35例)。纳入标准:①四组患者均经生化分析和超声检查并确诊为单侧或双侧卵巢子宫内膜异位症囊肿；②所有患者在手术操作和止血前的月经周期和每月持续时间都比较规律；③患者无精神障碍疾病，可与实验人员正常沟通交流。排除标准:①患者具有其他卵巢手术病史；②存在内分泌失调或多囊卵巢综合征；③对本实验所采取的操作或药物不耐受者。缝合组患者年龄28～41(35.77±3.61)岁，囊肿直径4～7cm(5.85±1.05)cm，月经周期25～34d(29.04±2.41)d，包括单侧囊肿22例、双侧囊肿14例；单极电凝组患者年龄29～43(36.15±4.02)岁，囊肿直径5～9cm(6.12±1.13)cm，月经周期24～33d(28.63±2.26)d，包括单侧囊肿19例、双侧囊肿13例；双极电凝组患者年龄28～42(35.85±3.70)岁，囊肿直径4～8cm(5.97±1.07)cm，月经周期26～32d(29.12±2.44)d，包括单侧囊肿18例、双侧囊肿12例；超声刀组患者年龄29～42(36.02±3.86)岁，囊肿直径5～8cm(6.13±1.17)cm，月经周期25～33d(28.66±2.57)d，包括单侧囊肿20例、双侧囊肿15例。四组患者在年龄差异、囊肿直径、术前月经周期、囊肿数量等一般资料上差异无统计学意义(P>0.05)，存在可比性。

1.2方法:对患者实施超声、X线检查、腹腔镜等常规检查，确定患者病情和囊肿形态及大小后安排相关囊肿剥除治疗。先用连续硬膜外麻醉联合气管插管全麻，取臀高头低位获取气腹状态，将举宫器置入阴道处以便扩大手术视野。用手术剪在囊肿表面选择血管较少、组织较薄的区域开小口，在切口处进行包膜注水分离病剥除一半囊肿，再使用分离钳往反方向全部撕开。囊肿完整剥离后取出，妥善处理剥除术创面出血状况。①超声刀组：清理创面血污后确定出血部位，采用超声刀直接止血；②缝合组：采用3.0可吸收线缝合创面出血部位，恢复对应皮质和髓质位，修正卵巢解剖形态；③单极电凝组:电凝时间设置2～4s，电凝功能设置4050W，仔细观察创面出血部位后实施单极电凝止血；④双极电凝组:电凝参数同单极电凝，清理创面后对创面出血部位实施双极电凝止血[4]。术后1、3、6、12个月分别取清晨空腹状态下静脉血5mL，在生化实验室内检查患者不同时间段内的卵泡刺激素(follicle stimulating hormone，FSH)、窦状卵泡计数(sinusoidal follicle count，AFC)水平，记录患者术后月经改变情况及妊娠结局。AFC采用阴道彩超进行检测，FSH采用卵泡刺激素快速检测试剂盒(上海凯创生物技术有限公司，批准文号20063401125，产品编号09000312332)检测，所有操作按照试剂盒说明进行。

1.3观察指标:①卵巢功能：FSH>15IU/L，AFC<5个评定为卵巢功能降低，AFC 5-15 个为卵巢储备功能正常，AFC>15 个为多囊卵巢。②预后：行腹腔镜下卵巢囊肿剥除术后，对月经第2～3d患者进行复诊，评定卵巢功能衰退情况。

2 结 果

2.1患者不同时间内的FSH水平变化:术前，四组患者FSH水平无明显差异，不存在统计学意义(P>0.05)。术后1、3、6、12个月四组FSH水平均逐渐升高，组内比较存在统计学差异(P<0.05)。术后1、3、6、12个月缝合组患者FSH水平显著低于单极电凝组和双极电凝组术后12个月显著低于超声刀组，差异具有统计学意义(P<0.05)。术后1、3、6、12个月单极电凝组FSH水平显著高于超声刀组，且显著低于双极电凝组，组间比较存在统计学差异(P<0.05)。见表1。

2.2患者不同时间内的AFC水平变化:术前，四组患者不同时间段的AFC水平无明显差异，组间差异无统计学意义(P>0.05)。术后1个月所有患者AFC水平降低，术后3、6、12个月逐渐升高，组内比较存在统计学差异(P<0.05)。术后1、3、6、12个月缝合组患者FSH水平显著高于单极电凝组、双极电凝组和超声刀组，差异具有统计学意义(P<0.05)。见表2。

表1 患者不同时间段内的FSH水平变化

表2 患者不同时间段内的AFC水平变化个)

2.3患者术后自然妊娠和月经异常情况对比:缝合组患者自然妊娠率明显多于单极电凝组、双极电凝组和超声刀组，其月经异常率明显少于单极电凝组、双极电凝组和超声刀组，存在统计学差异(P<0.05)。见表3。

表3 患者术后自然妊娠和月经异常情况对比n(%)

3 讨 论

卵巢子宫内膜异位囊肿是常见妇科多发疾病，由于异位囊肿部位不同临床表现也存在差异，但大多存在局部外阴胀痛、白带异常、月经失调等情况，甚至导致不孕不育。目前，腹腔镜下手术由于微创、便捷等优点逐渐替代传统开腹手术，在卵巢子宫内膜异位囊肿切除手术中可以有效降低二次伤害和出血量，提高患者预后质量[5,6]。但是，在具体手术过程中除了手术本身带来的出血现象，手术剥除正常皮质区与异位囊肿的粘连关系时所带来的组织持续性渗血也将破坏该部位的正常血供。卵巢是女性最关键的内分泌器官之一，当血供和正常储备功能受到干扰时会严重影响皮质区卵泡生长发育，造成患者卵巢储备功能下降[7]。因此，探究不同止血方式在腹腔镜下卵巢子宫内膜异位囊肿剥除术中的作用显得尤为重要。

刘高焰[8]等发现，术中采用电凝止血会损害患者创面组织，造成二次手术伤害，而在囊肿剥除后建议行镜下缝合止血则可避免破坏术面组织，维护卵巢正常血运功能。李睿[9]等在相关研究中表明，相比叫镜下缝合止血的术野局限性，电凝和超声可以在更宽大的视野下进行手术操作，具有操作便捷、迅速止血等优点，但电凝和超声对卵巢部位产生的热损伤可造成瘢痕现象，严重破坏该部位血液循环。本实验分别采用镜下缝合、单极电凝、双极电凝和超声刀法对患者进行止血，术后1、3、6、12个月四组患者的卵泡刺激素(FSH)水平均逐渐升高，且术后12个月缝合组FSH水平显著低于超声组、单极电凝组、双极电凝组(P<0.05)；术后1个月所有患者窦状卵泡计数(AFC)水平降低，术后3、6、12个月逐渐升高，组内比较存在统计学差异(P<0.05)。该结果表明，异位囊肿和囊壁之间紧密相联，采用超声、电凝等局部高热方式止血可导致创面血管破裂大量渗血，而缝合止血可避免破坏患者卵巢局部组织，降低对卵巢储存功能的损伤[10]。此外，本实验中缝合组自然妊娠30例(83.33%)，月经异常3例(8.33%)，显著优于其他三组(P<0.05)，表明缝合止血可降低对卵巢血供和卵巢皮质内部的卵泡生长的影响，提高预后效果。

综上所述，缝合止血可以保护卵巢正常血运和储存功能，而单极电凝、双极电凝和超声刀止血都会对腹腔镜下卵巢囊肿剥除术患者的卵巢功能产生较大伤害，严重影响其预后效果。但是，镜下缝合存在术野局限性，对手术操作者具有一定视野障碍，因而还需进一步研究更加科学、有效的手术技术和设备。