TEVAR术对不同期Stanford B型主动脉夹层患者疗效及主动脉重塑形态的影响

李 剑, 童希文 , 汪 坤, 廖进勇

(湖北省黄冈市中心医院胸心血管外科, 湖北 黄冈 438000)

主动脉夹层(AD)属于血管外科急症，患者典型表现是主动脉管腔产生双腔样改变，包括真腔(指主动脉管腔)以及假腔(指因主动脉壁分离所致管腔)两种。Stanford分型方法是AD较为常用分型法，Stanford B型AD患者会产生胸背突发撕裂样疼痛症状，合并脑肾等部位缺血症状，同时也易造成肾梗死或者截瘫等后遗症，相关并发症以及致死率均较高[1]。有调查显示，AD年发病率3.5/10万左右[2]。由于常规外科手术治疗AD，术后病死率以及截瘫率均较高，而保守治疗亦受到诸多危险因素影响，胸主动脉腔内修复术(TEVAR)被认为是Stanford B型AD临床主要治疗手段。有报道称，部分患者(特别是非急需手术治疗者)手术时机和其预后存在紧密联系[3]。本文旨在比较TEVAR对不同期Stanford B型AD患者治疗效果及对主动脉重塑形态的影响，以期为Stanford B型AD治疗提供一定指导。

1 资料与方法

1.1临床资料:选取2016年3月至2017年10月我院96例Stanford B型AD患者。纳入标准：①经超声及CT血管造影(CTA)等影像学检查方式诊断为Stanford B型AD；②具有TEVAR术适应症，且同意手术；③以往无手术治疗史；④对本次研究知情，愿意配合。排除标准：①具有手术治疗史；②由Stanford A型经过治疗后转变成Stanford B型AD；③合并凝血系统或者免疫系统疾病；④拒绝行TEVAR术。按照发病至手术时间，可以分为慢性期组(>91d)与亚急性期组(15～90d)，分别为62例、34例。

1.2方法:所有患者入院时常规予以全主动脉CTA诊断，明确夹层破口所在部位与详细解剖形态。采取全身麻醉方法，指导患者处于平卧位，然后常规采取股动脉入路，并且置入5F动脉鞘进行数字减影血管造影(DSA)，按照近端锚定区真腔具体直径值选择支架直径，控制支架放大率范围为0%～20%；通过22F防漏动脉鞘(购自美国Gore公司)有效导入相应支架输送系统，采取覆膜支架及(亦或者)辅助裸支架，注意支架释放时，需确保患者收缩压达到80～100mmHg(其中1mmHg=0.133kPa)，完成释放操作后，如果近端支架与患者主动脉壁未能完全贴合，需通过球囊扩张，确保贴合紧密。所有患者术后接受2年随访。

1.3观察指标:比较两组临床资料(性别、年龄、合并症、影像学检查结果)；比较两组术前与术后12个月真假腔直径；观察两组随访期间支架段假腔部位血栓完全吸收率、主动脉重塑率、再手术率与预后情况。主动脉重塑判定：与术前相比，降主动脉直径减小超过0.5cm。

2 结 果

2.1两组临床资料比较:两组性别、年龄、吸烟史、合并症、破口数≥2、假腔通畅率及假腔累及腹主动脉率等比较无显著差异(P>0.05)；慢性期组真腔塌陷以及瘤样扩张率明显高于亚急性期组(P<0.05)，完全血栓形成率明显低于亚急性期组(P<0.05),见表1。

表1 两组临床资料比较

2.2两组手术前后真假腔直径比较:两组术前真腔直径比较无显著差异(P>0.05)，慢性期组术前假腔直径明显大于亚急性期组(P<0.05)；亚急性期患者术后真腔直径增大程度与假腔直径缩小程度均明显大于慢性期组(P<0.05),见表2。

表2 两组手术前后真假腔直径比较

2.3两组支架段假腔部位血栓完全吸收率与主动脉重塑率比较:亚急性期组术后支架段假腔部位血栓完全吸收率及主动脉重塑率均显著高于慢性期组(P<0.05),见表3。

表3 两组支架段假腔部位血栓完全吸收率与主动脉重塑率比较n(%)

2.4两组再手术率与预后情况:亚急性期组再手术率明显低于慢性期组(P<0.05)，见表4；经随访发现，亚急性期组死亡2例，慢性期组死亡15例，亚急性期组生存率明显高于慢性期组(χ2=4.810，P=0.028)，图1为Kaplan-Meier生存曲线。

表4 两组再手术率比较n(%)

图1 生存曲线

3 讨 论

通过TEVAR术植入支架有效封闭内膜破口，能够减小假腔压力值，形成血栓，优化真腔内供血情况，减小夹层破裂危害，然而不同期TAD具体进展程度以及病理变化均不同，TEVAR疗效也具有一定差异[4]。现阶段，对于AD分期，临床尚无公认标准。以往研究Stanford B型AD临床治疗效果，一般以急性期以及慢性期病例为主，但是相关研究结果并不完全一致[5]。分析原因，主要和分期跨度过大，导致理论上慢性期Stanford B型AD病情差异比较大有关。故有研究对于AD提出了一种亚急性期概念。本研究中，慢性期组真腔塌陷以及瘤样扩张率显著高于亚急性期组，而完全血栓形成率更低，与韩磊等[6]研究结论一致。主要和AD进入慢性期后，患者假腔内血流呈现为持续灌注有关，能导致假腔局部压力增大、出现瘤样扩张以及直径扩大现象，真空受压后将会不断缩小，增加血栓形成风险。此外，因为亚急性期是由急性期往慢性期一个过渡期，患者已经有真腔塌陷以及瘤样扩张病变趋势，但相较于慢性期，该类病变情况较好。TEVAR术后AD患者血管假腔呈现出血栓生成以及直径缩小/关闭改变，且真腔扩大，该现象即主动脉重塑期间形态学改变，真假腔直径能用于评估Stanford B型AD主动脉重塑形态特征[7,8]。本研究显示，慢性期组术前假腔直径明显大于亚急性期组，而亚急性期患者术后真假腔直径改善程度明显更大，可能因为慢性期Stanford B型AD患者存在较明显主动脉内膜组织纤维化增厚现象，动脉壁短期内一般难以恢复正常。本研究中，亚急性期组术后支架段假腔部位血栓完全吸收率及主动脉重塑率均显著高于慢性期组，而再手术率明显较低。分析原因，可能由于亚急性期患者主动脉内膜部位炎症逐渐消退，同时未进入纤维化阶段，故其对支架抵抗性较弱，术后假腔里面血栓更容易被自然吸收，益于患者恢复。慢性期患者具有较高再手术风险，可能由于动脉内膜顺应性更差、假腔之中有不完全血栓形成与人体血流压力高存在紧密联系，其更有可能出现动脉破裂等各种不良结局。本研究发现，亚急性期组生存率明显更高，与林长泼等[9]研究观点相符。说明亚急性期Stanford B型AD患者预后更好。

综上，与慢性期相比，亚急性期Stanford B型AD病情比较稳定，患者TEVAR术后可获得更好主动脉重塑形态，血栓完全吸收效果、再手术情况及预后更好。