主动脉几何构型对Stanford B型主动脉夹层腔内修复术后围手术期支架周围假腔残留的预测价值

代承忠，肖 鹏，王浩东

（四川省骨科医院医学影像科，四川 成都 610041）

主动脉夹层是由于各种原因导致内膜破裂、血液进入中层形成夹层，或由于动脉壁滋养血管破裂导致壁内血肿、逐渐向近心端和/或远心端扩展形成真假腔的大动脉疾病［1］。主动脉夹层虽然发病率较低，但起病急、进展快，如未及时规范处理，病死率高，自然预后差［2］。主动脉夹层根据受累节段及破口位置分为DeBakey分型和Stanford分型［3-4］。临床目前常用的为Stanford分型法，其中Stanford A型需急诊外科手术；Stanford B型可通过植入覆膜支架行胸主动脉腔内修复（thoracic endo vascular aortic repair，TEVAR），其预后较Stanford A型好［5］。TEVAR 治疗的主要原理是采用覆膜支架封堵主动脉夹层的初始破口，并提供横向支撑力，以扩大夹层真腔，减小假腔，避免假腔内血流灌注，促使假腔血栓化，最终引导主动脉正性重塑。既往临床经验表明，大多数Stanford B型夹层TEVAR 术后支架周围假腔完全闭合；但也有患者术后支架周围假腔仍残留，此类患者支架周围假腔在随访过程中逐渐完全血栓化、部分血栓化或完全不血栓化［6］。有研究证实，部分血栓化和无血栓化患者，假腔在随访过程中可能增宽，甚至出现瘤样扩张、破裂，TEVAR 治疗未达到预期效果，需再次手术干预［7］。已有临床试验在胸主动脉支架远端采用增加多层裸支架、锥形支架等方式试图改变假腔血栓化的进程［8］。准确识别假腔残留是拟采用多层裸支架等干预措施、实施精准治疗的理论基础。但目前临床尚无良好的指标可用于术前预测TEVAR 术后支架周围假腔残留或不血栓化的风险。因此，本研究通过分析Stanford B型主动脉夹层患者行TEVAR 术前的主动脉三维空间构型，以期找到预测术后假腔残留风险的指标。

1 资料与方法

1.1 一般资料 收集2015 年4 月至2020 年8 月于我院经双源CTA（dual source CTA，DSCTA）诊断为Stanford B型主动脉夹层的94例患者TEVAR 术前及术后的CT 资料；其中，男75例，女19例；年龄30～86岁，平均（53.73±12.93）岁。术后复查于TEVAR 术后1 周完成。并根据术后1 周DSCTA 显示假腔是否闭合分为假腔残留组51例和假腔闭合组43例，其中假腔残留组男41例，女10例，年龄30～86岁，平均（52.67±12.38）岁；假腔闭合组男34例，女9例，年龄33～81岁，平均（54.97±13.59）岁。

1.2 纳入及排除标准 ①纳入标准：住院Stanford B型主动脉夹层患者；夹层不累及主动脉弓分支；接受TEVAR 治疗，且术前、术后复查CT 及临床资料完整患者；CT 图像清晰，能够达到评价要求。②排除标准：外伤性夹层，结缔组织病例，如马方综合征、艾-唐综合征，合并巨大胸主动脉瘤；图像伪影较重或强化不佳影响图像分析者。

1.3 仪器与方法 采用Siemens Somatom Definition Flash 二代双源CT 扫描仪。扫描参数：80～140 kV（Care kV 技术根据定位像自动调节管电压），210～270 mAs，机架旋转时间280 ms，准直128×0.6 mm，重建层厚0.75 mm，重建层距0.5 mm。增强扫描采用非离子型对比剂碘普罗胺（碘浓度370 mg/mL）经肘静脉注入，剂量80 mL，流率5 mL/s，后以相同流率注入30 mL 生理盐水。采用团注追踪技术，ROI 置于升主动脉，当CT值达100 HU 自动触发扫描。

1.4 图像后处理在Siemens Syngo 工作站行MPR图像后处理。CT 图像均传至PACS，由2 位具有3 年以上放射诊断经验的医师分别对术前DSCTA 图像进行测量，取2 位医师结果的平均值作为最后结果。

1.5 评价指标 TEVAR 术前主动脉几何特征评价时的测量平面为降主动脉上段最大径层面、肺动脉分叉处平面和膈肌平面（图1）。真腔与假腔直径为主动脉短轴截面上垂直于内膜片的最大径（图2a～2c）；真、假腔面积测量：采用CT 后处理工作站自带面积测量软件，以内膜片为分界分别测量（图2d～2f）；真、假腔体积测量：采用3D Slicer 软件，对真假腔进行分割，并分别测量。主动脉弓角度，该角度参考Li 等［9］的主动脉弓角度评价方法。为避免误差，均测量3 次，取平均值。

图1 胸主动脉测量平面选取示意图，自上到下分别为降主动脉上段最大径平面、肺动脉分叉处平面和膈肌平面图2 测量方法示意图 图2a～2c 红实线为3 个测量平面主动脉最大径（A）、真腔直径（B）及假腔直径（C）图2d～2f 红圈阴影处为3 个测量平面主动脉最大截面面积、真腔面积及假腔面积

1.6 统计学方法 采用IBM SPSS Statistics 26.0软件行数据分析。连续变量以表示，行t 检验和秩和检验。通过二元Logistic 回归模型分析找出支架周围假腔残留的危险因素。采用ROC 曲线对这些危险因素进行分析，评估其对Stanford B型主动脉夹层TEVAR 术后支架周围假腔残留的预测效能。以P＜0.05 为差异有统计学意义。

2 结果

假腔残留组3 个测量平面的假腔直径和面积均较假腔闭合组大，差异均有统计学意义（均P＜0.05），而2组真腔直径仅在肺动脉分叉处平面差异有统计学意义（P＜0.05，表1）；2组假腔体积及主动脉弓角度差异均有统计学意义（均P＜0.05，表2）。上述有统计学意义的指标均纳入Logistic 回归分析显示：降主动脉上段最大径层面假腔直径及面积、假腔体积、主动脉弓角度是TEVAR 术后假腔残留的风险因素（表3）；其中降主动脉最大径层面假腔面积和主动脉弓角度是TEVAR 术后早期支架周围假腔残留的独立危险因素。2 个指标中降主动脉上段最大层面面积的预测效果良好（AUC=0.924，P＜0.000 1，表4）。

表1 2组真、假腔直径及面积比较（）

表1 2组真、假腔直径及面积比较（）

表2 2组真、假腔体积、主动脉弓角度比较（）

表2 2组真、假腔体积、主动脉弓角度比较（）

表3 TEVAR 术后影响预后的风险因素分析

表4 TEVAR 术前降主动脉上段最大径层面面积和主动脉弓角度对术后假腔是否残留的预测价值

3 讨论

近年来，TEVAR 已广泛应用于治疗Stanford B型主动脉夹层，其治疗原理是通过股动脉插管，经介入导管输送覆膜支架至锁骨下动脉以远的降主动脉，以覆盖夹层破口，从而恢复缩小的真腔，同时压缩假腔、实现主动脉重塑的微创介入治疗。然而，在临床实践中，Stanford B型主动脉夹层累及范围非常广泛，常累及主动脉全程，甚至弓上三分支及髂动脉［10-11］。因此，这类患者在降主动脉常有多发再破口，覆膜支架难以覆盖所有破口。临床实践中发现Stanford B型主动脉夹层TEVAR 术后少数患者有覆膜支架周围假腔残留，而假腔残留是长期预后不良的危险因素［12］。因此，TEVAR 术后假腔是否闭合是Stanford B型主动脉夹层支架术后关注的重点，若术前能预测术后可能出现假腔不闭合，将有助于优化手术方案，为该病的精准治疗提供依据。

本研究TEVAR 术前测量的主动脉几何构型指标主要包括真假腔直径、面积、体积、主动脉弓角度；术前降主动脉上段最大径层面假腔直径、肺动脉分叉段真腔直径、降主动脉上段最大径层面假腔面积、假腔体积和主动脉弓角度在假腔残留组与假腔闭合组中差异均有统计学意义。二元Logistic 回归模型分析显示，降主动脉上段最大径层面假腔面积和主动脉弓角度为TEVAR 术后假腔残留的独立预测因素，其OR值分别为3.322 和1.136，截断值分别为2.69 cm2和48°。该回归分析结果表明，假腔面积每增加1 cm2，TEVAR 术后支架周围假腔残留概率增加232.2%；主动脉弓角度每增加1°，支架周围假腔残留的概率增加13.6%。ROC 曲线分析显示，降主动脉上段最大径层面假腔面积及主动脉弓角度预测TEVAR 术后支架周围夹层假腔残留的AUC分别为0.924 和0.766，说明降主动脉上段最大径层面假腔面积是预测假腔残留的良好指标。当降主动脉上段最大径层面假腔面积>2.69 cm2时，TEVAR 术后支架周围假腔大概率无法闭合。该指标的发现具有重要临床价值，对术后假腔残留可能性较大的患者，可在支架植入同时植入多层裸支架、锥形支架或封堵器等改变假腔血流动力学状态，以加速假腔血栓化，改善预后［13］；如患者无法接受同时多层裸支架等干预措施，则需增加CT 随访次数，密切关注假腔血栓化风险。

本研究的不足：①本研究表明术前假腔面积是预测术后支架周围假腔残留风险的良好指标，而体积与其无明显相关性，但体积可反映真、假腔连续的变化过程，且不受选取平面及主动脉迂曲程度的影响，因此需采用更精确的方法测量真、假腔体积，进一步分析其与术后假腔残留的相关性。②为单中心回顾性研究，在样本选取过程中可能存在一定的选择偏倚；样本量小，应继续扩大样本量，开展更深入的研究。

综上所述，本研究通过Stanford B型主动脉夹层术前主动脉三维几何构型分析发现，降主动脉上段最大径层面假腔面积>2.69 cm2和主动脉弓角度>48°是Stanford B型主动脉夹层TEVAR 术后支架周围假腔残留的独立危险因素，其中降主动脉上段最大径层面假腔面积>2.69 cm2在预测TEVAR术后支架周围假腔残留方面具有更高的效能，是良好的预测指标。降主动脉上段最大径层面假腔面积每增加1 cm2，TEVAR 术后支架周围假腔残留风险概率增加232.2%；降主动脉上段最大径层面假腔面积超过2.69 cm2，易发生TEVAR 治疗后支架周围假腔残留；可采取增加裸支架等干预措施以改变假腔血流动力学状态、加速假腔血栓化，以期改善临床预后。