胰十二指肠切除术后迟发出血的影响因素及处理策略分析

林天生 陈忠

胰十二指肠切除术(pancreaticoduodenectomy，PD)是治疗胰头占位及壶腹部占位的主要手术方式，手术难度高，风险大，术后并发症发生率高达30%～50%[1-3]，其中术后出血是术后死亡的主要危险因素[4-5]。迟发出血为PD术后超过24小时出现的出血[6]，有Meta分析提示，胰腺术后迟发出血发生率达3%～16%[7]。我们对PD术后迟发出血相关因素进行分析，并探讨出血后的处理策略。

对象与方法

一、对象

我院2015年1月～2020年1月行开放或腔镜胰十二指肠切除术病人276例，其中恶性肿瘤244例(88.4%)，良性病变32例(11.6%)，男性151例(54.7%)，女性125例(45.3%)，中位年龄63岁。276例病人中，出现迟发出血25例(9.1%)，围手术期死亡12例(4.3%)，其中出血相关性死亡9例(3.3%)，2例为脓毒血症相关性死亡，1例为心源性相关性死亡。胰瘘54例(19.6%)，胆漏22例(8.0%)。将276例病人分为无出血组和迟发出血组。临床一般资料见表1。根据国际胰瘘定义研究组(ISGPF)提出的胰瘘定义，只选取有临床意义的B、C级胰瘘[8]。

表1 两组临床资料比较(例，%)

二、方法

表2 胰十二指肠术后迟发出血相关性因素的单因素分析

围手术期处理：术前完善检查，排除手术禁忌。对于总胆红素>85.5 μmol/L，常规使用维生素K1。所有胰肠吻合方式均为胰管对空肠黏膜对黏膜端侧吻合，术中常规放胰管内硅胶管支撑，于胰肠吻合及胆肠吻合附近各放置1根腹腔引流管。

三、统计学分析

采用SPSS 25.0软件对数据进行分析，计数资料用例(%)表示，采用χ2检验或Fisher精确概率法进行分析。单因素分析有统计学意义的因素代入非条件Logistic回归模型进行分析。P<0.05 为差异有统计学意义。

结 果

1.术后出现迟发出血的部位及迟发出血的单因素分析：迟发出血部位多为动脉出血，胃十二指肠动脉出血7例(28%)，其他动脉出血10例(40%)，其中肝总动脉、肝固有动脉、脾动脉、胃左动脉和肠系膜上动脉各2例，胰腺断面出血4例(16%)，系膜静脉出血2例(8%)，消化道出血2例(8%)，不明部位出血2例(8%)，其中2例的消化道出血经血管造影确认分别为肝总动脉和胃十二指肠动脉破裂出血。将276例病人分为迟发出血组及未出血组，进行单因素分析显示，年龄、胰管直径、是否胰瘘、是否胆漏、是否腹腔感染是PD术后出现迟发出血的相关因素，其中年龄≥60岁、胰瘘、胆漏及腹腔感染是迟发出血的危险因素，而胰管直径≥3 mm是迟发出血的保护因素。见表2。

2.迟发出血的多因素分析见表3。结果显示，年龄≥60岁、胰管直径≥3 mm、胰瘘和胆漏是迟发出血的独立因素。胰管直径≥3 mm为保护因素，其余3个为危险因素。

3.迟发出血后首选治疗及再出血情况:出现迟发出血病人中首选介入治疗15例(60.0%)，首选急诊手术治疗9例(36.0%)，1例保守治疗(4.0%)；再次出血10例，其中介入治疗后再出血6例，止血成功率60.0%(9/15)，急诊手术治疗后再出血4例，止血成功率55.5%(5/9)。其中2例(首选介入治疗和急诊治疗各1例)再出血病人经过急诊手术后未再出血。而迟发出血后首选介入治疗或急诊治疗对于是否再出血在统计学上无显著差异(P>0.05)。对再出血病人的治疗，4例介入治疗，止血成功率0，4例急诊手术，止血成功率50%，2例放弃治疗。

表3 迟发出血的多因素分析

讨 论

PD术后并发症多，随着技术的发展及手术技巧的提升，在较大的胰腺治疗中心PD的死亡率多<5%[1]，因出血相关性死亡率达到20%～50%[9]，迟发出血病因复杂，多有胰瘘或胆漏合并腹腔感染，胰液或胆汁浸润术区导致侵蚀性的血管破裂是迟发出血最常见的原因。术中充分引流是降低胰瘘与胆漏不良后果的重要因素[10]。术后出现引流不畅时必须超声或CT引导下穿刺引流[6]。本研究中术后病人均于胰肠吻合口及胆肠吻合口放置双套管引流，术后根据引流情况及超声或腹部CT情况及时调整、冲洗或再行置管。也有研究者认为，胰瘘与不同的胰肠吻合方式关系十分密切，能减少胰瘘的吻合方式值得探索[11-12]，目前，胰管-空肠黏膜对黏膜的吻合方式，相对于套入式、捆绑式等吻合术后胰瘘风险有所降低[13]，同样胰肠吻合相对于胰胃吻合术后并发症更少[14]。本研究中胰十二指肠切除均采用胰管-空肠黏膜对黏膜端侧吻合，根据不同的胰腺质地或胰腺厚度选择前后壁分层缝合或全层缝合。有研究提示，术前高胆红素是胰十二指肠术后出血的独立因素[15]，有Meta分析显示，对于梗阻性黄疸病人术前胆道引流能减少术后并发症[16]。有研究认为，术前总胆红素>256.5 μmol/L者才需要行胆道引流，但随着超声和内镜技术、设备及穿刺材料的更新，目前超声引导下的胆道外引流更为方便、安全[17]，穿刺引流术后并发症也逐渐降低，也有研究建议对于梗阻性黄疸病人胆红素>128 μmol/L就建议行胆道引流[18]。本研究中病人术前减黄率为38.0%(105/276)，根据术前评估决定是否引流。有研究提示术后迟发出血的一大原因是腹腔动脉假性动脉瘤破裂，有研究发现，胰腺术后迟发性出血血管造影检查提示假性动脉瘤达74.5%，假性动脉瘤伴对比剂外溢2.1%[19]。而假性动脉瘤的形成主要考虑术中清扫淋巴结造成的动脉鞘损伤。

迟发出血多为腹腔内出血,也有少部分表现为消化道内出血。抗休克、止血、输血、及时的血管活性药物治疗是必须的，迅速判断病情至关重要[5]。介入治疗和手术治疗是止血的进一步措施。内镜治疗多适用于消化道出血时与介入或手术联合，胰腺术后出血多以动脉出血为主，本研究中以胃十二指肠动脉及腹腔干各属支出血多见，其他部位如胰腺断面、网膜静脉及消化道出血也较为常见。对于出血急、出血量大或血流动力学不稳的病人，应该果断地急诊手术止血。胰腺断面的出血多通过急诊手术诊断并止血；消化道出血多为管腔外出血或吻合口溃疡出血经吻合口进入消化道，较少因为急性应激性黏膜损伤导致的出血。因此，消化道出血多需要在内镜检查及治疗后再进行介入或急诊手术，或急诊手术中联合内镜检查。生命体征稳定者，目前绝大部分胰腺治疗中心首选介入治疗[19]。有研究认为，血管造影的阳性率为79%～83%，临床成功率达72.3%，若是介入过程中病情加重或介入失败者再考虑手术[20]。二次手术创伤大，术后其他脏器并发症的风险有所增加，但止血迅速、确切，有利于对出血病因的处理。经介入或手术治疗后再次出血的病人死亡率大大升高。对再出血病人的治疗方式，目前没有明确的治疗方式，只能凭借医生的经验。

外科医生对胰腺病人术前准备，对胰瘘、出血高危病人的预防性治疗，对出现出血或仅发现休克时的快速诊断和及时的治疗是降低病人出血后死亡率的关键。随着积累的经验、改进的技巧、更新的设备，现在已经不再 “谈胰色变”。胰十二指肠切除术仍是难度较大、术后并发症较多的一个术式，建议在综合性强、经验丰富的治疗中心开展。