骨肾混合型原发性甲状旁腺功能亢进症一例

曹妮 魏海梁 孙建飞 肖刚 司明明 郭辉 郑嘉敏

病人，男，40岁。因发现左侧甲状旁腺肿瘤1天于2019年2月15日入院。病人1年多前因骨肿瘤、腰椎间盘突出症行手术治疗(具体不详)，术后稍好转。查SPECT骨显像扫描示：全身多发骨代谢活跃，骶骨及双侧髂骨骨质疏松，伴多发低密度骨折破坏区，右肾排泄异常。近1周自觉腰背部及双下肢疼痛较前明显加重，伴活动障碍。体格检查：心肺未见异常，步态蹒跚。颈软，无抵抗，气管居中，双侧颈前部形态略饱满，腰椎椎体棘突旁左侧压痛、叩击痛(-)，屈髋试验(+)，回旋挤压试验(-)。甲状旁腺激素(parathyroid hormone，PTH)796.50 pg/ml，肌酐110 μmo1/L，尿酸507 μmo1/L，钾5.02 mmo1/L，氯110.7 mmo1/L，钙2.97 mmol/L，血清磷0.70 mmol/L。颈部B超检查：紧贴甲状腺左侧叶下极后方可见一大小约25 mm×33 mm混合回声结节，边界清晰。颈部及胸、腹部CT检查：甲状腺左叶后下方不规则软组织影(图1，黄色箭头示)，甲状旁腺腺瘤不除外，全身多发骨质密度减低、陈旧性骨折伴骨质破坏影；双侧肾盂、肾盏及输尿管上段多发结石，膀胱结石、继发双肾重度积水。根据《2016年美国内分泌外科医师协会原发性甲状旁腺功能亢进症管理指南解读》[1]，原发性甲状旁腺功能亢进症(骨肾混合型)术前诊断明确，同时存在高钙血症，低磷血症，反复出现泌尿系结石、肾功能受损。手术在全麻下进行，术中见甲状腺左侧叶下极甲状旁腺处可见一直径约3 cm大小包块(图3)，质软，活动度可，包膜完整，与气管界限清楚，未见周围淋巴结肿大。术后病理检查：左侧甲状旁腺腺瘤(图3)。术后诊断：原发性甲状旁腺功能亢进症(骨肾混合型)、甲状旁腺腺瘤、高钙血症、骨质疏松、肾功能不全、泌尿系结石。术后当天查PTH 36.81 pg/ml，钙3.54 mmol/L，术后3天查PTH20.49 pg/ml，钙2.34 mmol/L，血清磷1.21 mmol/L。术后5天查PTH 49.23 pg/ml，钙2.17 mmol/L。术后10天出院，继续口服钙剂综合性治疗，术后1个月复查PTH 51.16 pg/ml，血钙、血磷值及肾功能未见明显异常，术后3个月复查腹部CT(图4)示：双肾结石，较术前(图5)明显减少，双侧肾盂、肾盏积水，较前缓解。PTH 27.79 pg/ml，血钙、血磷值正常。出院6个月后电话随访，病人腰背部疼痛症状消失，行走正常。

讨论原发性甲状旁腺功能亢进(primaryhyperparathyroidism，PHPT)，可分为原发性、继发性和三发性3种。高峰发病年龄50～60岁，其患病率随年龄增长也逐渐升高；男女比例大约是1∶3[2]。PHPT主要特点是PTH异常分泌。由于甲状旁腺大量分泌PTH,使骨钙溶解释放入血，引起高钙血症，肾小球滤过的钙增多，尿钙排出增加，同时尿磷排出也增多。血钙过高可导致迁徙性钙化，发生在肌腱与软骨，可引起关节部位疼痛。高钙离子可刺激胃泌素的分泌，形成高胃酸性多发性胃、十二指肠溃疡。PTH促进骨基质分解，黏蛋白、羟脯氨酸等代谢产物经尿排泄增多，形成尿路结石或肾钙盐沉着症，影响肾功能，严重时可出现骨骼畸形与病理性骨折，行走困难等症状，甚至可形成纤维囊性骨炎(棕色瘤)、高钙危象，威胁生命。

血钙测定是发现PHPT的首要指标，PHPT时血钙浓度一般>3.0 mmol/L，但需要排除由恶性肿瘤引起和钙敏感受体基因的失活、突变导致血清钙抑制PTH分泌设定值增加的家族性高钙血症[3]。PTH值升高是诊断PHPT最可靠的直接证据，通常高达正常值的数倍，但需要注意的是，当循环25-羟维生素D所测量的维生素D水平较低时，PTH水平也会升高。鉴别药物性高PHPT和高钙血症的方法是停药3～6个月后再检测血清PTH水平[4]。典型的PHPT病人血磷水平明显下降，但通常是处于正常低值。肾脏近端小管排酸能力受损，造成轻度高氯性酸中毒。因此，在准确检测PTH水平之前，血清氯离子升高伴有典型的氯磷比>33有助于诊断[5]。需结合骨密度测定、X线和骨超声速率检查显示骨量丢失和骨强度，但需与骨代谢疾病鉴别；高分辨率的B超探头可发现直径1 cm以上的腺瘤；梅奥诊所使用PET/CT在一项小型研究中尝试使用新型放射性示踪剂，对检测异常的单个甲状旁腺具有100%的灵敏度，包括6 mm或50 mg的异常腺，而且成像仅需15分钟即可完成，辐射剂量低于4DCT[6]，但目前没有广泛开展，核素显像(99mTc-MIBI)检测仍是定位甲状旁腺的最佳选择[7]。

手术治疗是PHPT的首选治疗方法，其适应证为有症状病人和根据2008年第三届“无症状型PHPT治疗进展共识大会”提出的标准[8]：(1)血清钙浓度高于正常上限的1 mg/dl以上；(2)腰椎、全髋、股骨颈或远端1/3半径处DXAT评分的BMD<-2.5;③(3)评估椎体骨折；(4)估计GFR(eGFR)<60 ml/min;(5)病人不能接受常规随访;(6)年龄<50岁。满足其中任何一条，均可手术。目前被公认的术式是双侧颈部探查联合术中PTH检测[4]。术中血清PTH及术后血清钙水平是判断手术是否成功的指标[9]。对于不符合手术适应证病人的治疗最佳选择是雌激素，该疗法没有任何禁忌证，但这仅局限于绝经后女性病人[8]。其次是拟钙剂、盐酸环磷酰胺、维生素D和双膦酸盐，但是最近的报告认为，在甲状旁腺切除术成功后，使用阿仑膦酸盐会增加骨折风险[10]。若术前骨骼受累严重者，术后可能并发骨饥饿综合征，出现低钙血症、低磷血症，导致手足抽搐，甚至危及生命。