全胃切除术后吻合口套叠致肠梗阻一例

冷彦利 李慧颖 邢俊杰

女性，49岁，11小时前因进食“韭菜”后出现上腹部疼痛，伴有血性胃内容物，停止排气排便,于2019年4月14日入院。既往1年前于我院因胃癌行根治性全胃切除+食管空肠Roux-en-Y吻合术，术后恢复良好。体格检查：左上腹可见肠型，有明显的压痛、反跳痛及肌紧张，可闻及气过水音。CT检查提示吻合口周围肠管走行紊乱，呈腊肠样，可疑肠套叠。部分肠管扩张伴积气积液(图1)。

入院后予禁食水、胃肠减压，有血性胃肠内容物引出。血常规检查：白细胞15.29×109/L,肝、肾功能，凝血功能及心电图等检查结果均未见明显异常。明确诊断为肠套叠致肠梗阻，急诊行剖腹探查术。术中发现腹腔内淡血性液约500 ml，未发现脏器转移，探查肠管发现为空-空吻合口处远端空肠逆行套叠入十二指肠内约7 cm，局部肠管水肿造成梗阻，并导致肠缺血坏死约5 cm。将坏死肠管切除后行空-空端侧吻合。术后给予抗炎、补液等治疗。1周后流质饮食，10天半流食，无不适后出院。术后病理检查：小肠急慢性炎症浸润(图2)。

讨论胃术后肠套叠罕见，多继发于胃切除联合毕Ⅱ式吻合术、Roux-en-Y 吻合术后。Conklin等[1]报道，腹部手术后小肠套叠中，胃手术后占87.7%。有报道显示，小肠套叠于术后6天至40年均可发生[2-3]。Lai等[4]曾报道1例毕Ⅱ式胃大部切除20年后的十二指肠-空肠套叠。根据套叠方向可分顺向和逆向套叠。临床上，逆向套叠更常见[5]。顺向套叠多于术后早期，而逆向套叠多在胃手术1个月后[1,6]。

目前，胃部手术后发生小肠套叠尚无明确的机制。比较认同的机制为胃肠术后蠕动功能障碍。在正常情况下，小肠的蠕动接受迷走神经的调节，肠蠕动会由十二指肠起始并传向远端小肠。但对于接受胃部手术进行消化道重建的病人来说，迷走神经的调节功能被破坏，并且最早接受食物刺激的部位为胃-空肠吻合口。因此，胃肠蠕动出现紊乱，可能会在远端肠管产生新的起搏点。Hocking等[7]通过检测肠壁压力发现，在小肠逆行套叠病人中，空肠-空肠吻合口附近的空肠蠕动是无规律的。胃-空肠吻合消化道重建术后异常的胃肠蠕动导致了输出袢的蠕动不协调，因而容易产生套叠[8]。通过影像学技术分析，Alvarez等[9]在胃部手术的病人中发现，一过性、短暂无临床症状的套叠较为常见。大多数可能自行复位，极少数引起有症状的急性或者慢性小肠套叠。

术后小肠套叠的发生病因，可分为肠壁平滑肌痉挛、食物刺激、精神心理因素、炎症等动力学因素和残胃-空肠吻合口或布朗式吻合口过大、水肿和狭窄，输出袢过长、腹内压过高、术后肠粘连等机械性因素。通常情况下是多个因素共同作用的结果[5]。

虽然胃肠术后小肠套叠发生率很低，但一旦发生会给病人造成身体上的不适。对于术者来说，术中选择合适的消化道吻合方式、适当吻合口大小及输出袢长度，术后合理应用抗生素及预防肠粘连极为必要。