自然分娩初产妇产后盆底功能障碍性疾病临床相关因素研究

陈 蕾 俞 琤 高建松 吴 迪 赵丽燕 胡 玲 叶笑君

盆底功能障碍性疾病（pelvic floor dysfunction，PFD）是由于盆底结构和功能异常所引起的一系列疾病的总称，主要表现为压力性尿失禁和盆腔脏器脱垂[1]。三维经会阴盆底超声目前已成为诊断PFD 的可靠手段[2-3]。研究发现，妊娠和分娩是PFD 独立的危险因素[4-5]，尤其是第一次妊娠和分娩[6-7]。相关文献显示，自然分娩的孕产妇PFD 发生率高于剖宫产[8-10]，其原因尚不清楚。本研究分析经自然分娩的初产妇发生PFD 的高危因素，报道如下。

1 资料与方法

1.1 研究对象 随机选取2017 年6 月—2019 年6月在杭州市妇产科医院自然分娩后42 天行三维盆底超声检查的初产妇213 名，年龄22～42（29.31±3.46）岁。排除标准：（1）本次为双胎或多胎分娩；（2）既往有盆腔手术史；（3）有盆腔巨大包块者；（4）在分娩前有压力性尿失禁或盆腔脏器脱垂病史。收集相关临床资料：包括年龄，孕期增加体质量，婴儿出生体质量，分娩产程时长（第一产程、第二产程、第三产程时长），分娩过程中是否使用辅助生产技术（产钳）。所有研究对象均签署知情同意书。本研究通过医院伦理委员会审核，符合《赫尔辛基宣言》。

1.2 仪器及检查方法

1.2.1 仪器设备 使用GE voluson E8 彩色多普勒超声诊断仪配置RRE-6-10 型三维容积探头，频率6-10MHz 探头，二维扫描角度为70°，三维扫描角度为85°。

1.2.2 检查方法 受检者首先排空直肠及膀胱后（膀胱残余尿＜50mL），取截石位，髋关节屈曲外展。探头外罩探头套及涂抹无菌耦合剂，放置并紧贴在两侧大阴唇之间观察盆腔脏器位置。先进行二维成像，清晰显示正中矢状面，以耻骨联合后下缘为观察参照点，由前至后依次显示耻骨联合、耻骨后间隙、尿道、膀胱颈、膀胱后壁、阴道、直肠和肛管，观察并测量受检者静息、Valsalva 动作时，以耻骨联合为指示点，膀胱颈或膀胱最低点下降度，宫颈下降度，直肠壶腹部下降度。缩肛动作时旁矢状切面观察左、右侧肛提肌是否断裂，探头旋转90°，且上、下摆动观察肛门内括约肌及外括约肌。矢状面缩肛时和Valsalva动作状态下启动三维采集系统进行图像采集，观察肛提肌裂孔面积及肛提肌情况，缩肛时还可启动TUI协助诊断肛提肌是否断裂。以上涉及测量的指标均测量3 次取平均值。

1.2.3 诊断标准[11]最大Valsalva 动作时膀胱颈或膀胱最低点位置：正常应位于参考线上，位于参考线水平以下者可诊断为膀胱膨出。最大Valsalva 动作时子宫颈位置：正常应高于参考线水平15mm 以上，低于15mm 即可诊断为轻度子宫脱垂。最大Valsalva动作时直肠壶腹部位置：正常应高于参考线水平，低于参考线水平者并见直肠壶腹部前壁及壶腹部内容物向阴道下段膨出即可诊断为直肠膨出。最大Valsalva 动作时肛提肌裂孔面积正常值：＜20cm2，＞20cm2为肛提肌裂孔面积增大。正常状态下肛提肌连续，肛提肌断裂时双侧旁矢状切面显示一侧或双侧耻骨直肠肌变薄或回声连续性中断，断端处可见不均匀低回声带，边缘欠规整，三维表现肛提肌裂孔失去典型的U 形或V 形，单侧断裂表现为两侧耻骨直肠肌形态不对称，双侧断裂时两侧耻骨直肠肌形态对称或者不对称，但均未附着于耻骨支，双侧肛提肌尿道间距＞23.6mm。肛门内、外括约肌损伤标准：在收缩状态下，在冠状面TUI 轴平面下观察，肛门括约肌连续性中断，缺损超过30°，且多于4/6 的层上出现这种改变。

1.3 统计学方法 应用SPSS 22.0 软件进行统计分析，计量资料采用均数±标准差（） 表示。以盆底功能各项指标为因变量，临床影响因素（年龄、孕期增加体质量，婴儿出生体质量，产程时长）为自变量，进行多因素Logstic 回归分析。绘制ROC 曲线，评估有统计学意义的临床影响因素对于盆底功能指标结果的预测价值。

2 结果

2.1 一般情况 将213 名自然分娩初产妇按照盆底功能评估指标结果异常与否进行分组，结果显示，膀胱膨出40 例，正常173 例；子宫脱垂43 例，正常170例；直肠膨出2 例，正常211 例；肛提肌裂孔面积增大66 例，正常147 例；肛提肌断裂7 例，正常206例。在本次研究中，盆底功能异常更多表现为肛提肌裂孔面积增大（66 例），子宫脱垂（43 例）、膀胱膨出（40 例），直肠膨出及肛提肌损伤者少见。213 名自然分娩初产妇，肛门内、外括约肌均无损伤。

2.2 多因素Logstic 回归分析 以盆底功能评估结果为因变量，临床资料（年龄、孕期增加体质量，婴儿出生体质量，产程时长、生产过程中是否应用产钳）为自变量，进行多因素Logstic 回归分析，结果如下：（1）以最大Valsalva 动作时膀胱颈或膀胱最低点位置为因变量，临床资料各因素为自变量，进行多因素Logstic 回归分析（见表1），结果显示，膀胱膨出与产妇年龄、孕期增加体质量及第二产程时长有关（P＜0.05）。（2）以最大Valsalva 动作时子宫颈位置为因变量，临床资料各因素为自变量，进行多因素Logstic回归分析（见表2），结果显示子宫脱垂与各因素均无关。（3）以最大Valsalva 动作时直肠壶腹部位置为因变量，临床资料各因素为自变量，进行多因素Logstic回归分析（见表3），结果显示直肠膨出与各因素均无关。（4）以最大Valsalva 动作时肛提肌裂孔面积为因变量，临床资料各因素为自变量，进行多因素Logstic回归分析（见表4），结果显示肛提肌裂孔面积增大与第二产程时长有关，与其余临床因素均无关。（5）以肛提肌有无损伤为因变量，临床资料各因素为自变量，进行多因素Logstic 回归分析（见表5），结果显示肛提肌有无损伤与临床各因素均无关。

表1 最大Valsalva 动作时膀胱颈或膀胱最低点位置多因素分析

表2 最大Valsalva 动作时子宫颈位置多因素分析

表3 最大Valsalva 动作时直肠壶腹部位置多因素分析

2.3 绘制ROC 曲线 绘制ROC 曲线评估上述具有统计学意义的临床影响因素对盆底功能评估指标结果的预测价值。（1）评估临床因素（产妇年龄、孕期增加体质量以及第二产程时长）对膀胱膨出的预测价值，以敏感度为纵坐标，1-特异度为横坐标，绘制ROC 曲线。ROC 曲线下面积分别为0.676、0.609、0.613。见图1。

表4 最大Valsalva 动作时肛提肌裂孔面积多因素分析

表5 肛提肌有无损伤多因素分析

图1 临床因素（产妇年龄、孕期增加体质量以及第二产程时长）对膀胱膨出的预测价值

（2）评估临床因素（第二产程时长）对肛提肌面积增大的预测价值，以敏感度为纵坐标，1-特异度为纵坐标，绘制ROC 曲线，曲线下面积为0.614。见图2。

3 讨论

PFD 发生与盆底支持结构的松弛或损伤有关，目前认为妊娠和经阴道分娩是独立的危险因素，这与妊娠期引起盆底支持结构减弱的病理基础有关。妊娠期增大子宫对盆底的慢性牵拉可造成盆底支持组织直接损伤，以及妊娠和分娩期间激素水平变化改变了盆底结缔组织的胶原代谢，导致盆底支持结构减弱，从而加剧PFD 的发生及发展[12]。

图2 临床因素（第二产程时长）对肛提肌面积增大的预测价值

本研究中，盆底功能异常更多的表现为肛提肌裂孔面积增大、子宫脱垂及膀胱膨出。2008 年Thyer等[13]研究认为，肛提肌的弹性决定肛提肌的功能，盆膈裂孔的大小可以反映肛提肌的弹性。Stein 等[14]应用实时三维超声发现，盆膈裂孔的大小与POP 严重程度相关。盆膈裂孔的直径越大脱垂越严重，肛提肌的弹性越差。本研究中，膀胱及子宫脱垂的病例数远多于直肠膨出，笔者认为这可能与人体骨盆在生理状态下向前倾斜，经阴道分娩过程中胎头压迫耻骨尿道韧带从而造成此韧带的损伤和经产道分娩后阴道轴的改变有关。

本研究中，膀胱膨出与产妇年龄、孕期增加体质量以及第二产程时长相关；肛提肌裂孔面积增大与第二产程时长相关。目前认为，年龄是PFD 的高危因素，这与年龄增长，盆底支持结构松弛和减弱有关，这与本次研究结果一致[15-16]。随着孕期增加体质量的增长，盆底支持结构所承受的压力随之增大，盆底功能的损伤几率也就随之增加。相较于第一产程（宫颈扩张期）和第三产程（胎盘娩出期），第二产程（胎儿娩出期）由于胎头顺应产道径线下降，产妇会阴体逐渐膨隆、变薄直至极度扩张，产妇如果用力不当，极易导致盆底功能损伤。

在研究中，评估临床因素（产妇年龄、孕期增加体质量以及第二产程时长）对膀胱膨出预测价值的ROC 曲线下面积分别为0.676、0.609、0.613；评估第二产程时长对肛提肌面积增大的预测价值的ROC 曲线下面积为0.614，上述ROC 曲线下面积均小于0.7，说明这些临床因素虽然能影响盆底功能，但是其对盆底功能的预测价值较低。这可能和样本量少有关，希望在今后的研究中加大样本量能得出有效的cut-off值，为临床上预防产妇PFD 的发生提供参考依据。

总之，自然分娩是PFD 独立的危险因素，本次研究中产妇年龄、孕期增加体质量及第二产程时长是影响因素，但对PFD 的发生的预测价值较低。