乳腺肌上皮癌一例报道并文献复习

应佳可 孔 颖 杨 翀 苏燕燕

肌上皮癌（myoepithelial carcinoma，MC）是一种极少见的恶性肿瘤，较多发生在大小涎腺，而发生于乳腺者更为罕见，全世界均为个案病例报道，国内报道约18 例[1-11]，国外报道约7 例[12-18]。乳腺肌上皮癌（myoepithelial carcinoma of the breast，MEC）临床表现无特异性，与一般浸润性导管癌无明显差别，是一种由梭形的肌上皮细胞呈束状排列组成的且表现为浸润性特征的恶性肿瘤，有较明显的核分裂活性[19]。2012 年WHO 乳腺肿瘤分类将MEC 归入化生性癌（metaplastic carcimnoma）[20]。本文就1 例MEC 病例进行临床总结并复习相关文献，以期进一步提高对该病的认识。

1 临床资料

患者，女性，汉族，已婚，82 岁。于2019 年12 月9 日以“B 超发现左乳肿块4 天”为主诉收住浙江省中西医结合医院普外科。患者1 周前无明显诱因下出现左乳上方胀痛不适，呈持续性，不向其他部位放射，无局部红肿，无畏寒发热，无乳头溢血溢液等不适。4 天前至我院门诊就诊，查乳腺B 超示：左乳低回声结节，BI-RADS 4B 类，左侧腋窝淋巴结肿大，为进一步治疗门诊拟“左乳肿块”收住入院。既往有“高血压”病史数十年，有“2 型糖尿病伴肾并发症”病史数十年，均规律服药治疗，血压血糖控制尚可。有“甲状腺次全切除术”“胆囊切除术”手术史。专科检查：双乳大小对称，左乳9 点钟位置可及一大小约2.0cm×1.5cm 包块，质韧、边界欠清、活动度欠佳，伴有轻触痛，皮肤表面无红肿，无酒窝征，无橘皮征，右乳未及明显肿块，双侧乳头无溢血溢液，双侧腋窝淋巴结未及肿大。术前乳腺B 超检查为双侧乳腺腺区内回声增强，结构稍紊乱，乳腺导管未见明显扩张，未见异常彩色血流信号。左乳9 点半方向距乳头2cm 处见直径约2.0cm×1.2cm 的低回声结节，边缘模糊，局部成角，内回声欠均匀，可见一条彩色血流信号，阻力指数0.88。右侧腋窝可见多枚淋巴结样回声，较大的直径约1.5cm×0.5cm，皮髓质分界清，淋巴门尚清，彩色血流信号不丰富。左侧腋窝可见多枚淋巴结样回声，较大的直径约1.2cm×0.6cm，皮髓质分界清，淋巴门偏向一侧，彩色血流信号不丰富。肺平扫:两肺少许慢性炎症，建议复查。手术方案：因患者及家属拒绝肿块穿刺，要求肿块切除手术治疗，排除麻醉手术禁忌后，于2019 年12 月11 日全麻下行左乳肿块切除术，术中左乳肿块冰冻提示：（左乳肿块）符合乳腺浸润性癌，瘤体直径1.5cm×1.0cm，遂再行左乳癌改良根治术（左乳全乳切除术+左腋前哨淋巴结活检术），术中前哨淋巴结冰冻示：（左腋窝前哨）淋巴结4 枚均阴性。

2 结果

2019 年12 月18 日石蜡病理报告：（左乳肿块）符合乳腺肌上皮癌伴间质纤维化、胶原变及淋巴细胞、浆细胞浸润，瘤体直径1.5cm×1.0cm，结合肿瘤的大小、组织学细胞的异型性中等及核分裂像偶见，未见明确坏死，该肿瘤的生物学行为考虑为低度恶性，周围乳腺呈纤维囊性增生症改变伴局灶柱状细胞变，个别导管呈不典型增生。（见图1-3）（左腋窝前哨）淋巴结4 枚均阴性。（另送左侧乳腺全乳）未见肿瘤组织残留，乳头、表面皮肤及基底切缘均阴性。免疫组化结果：ER（-），PR（个别细胞弱+），CK5/6（+），CK(H)（+），E-Ca（+），CK7（-），P53（8%+），Ki67（10%+），CerbB-2（-），GCDFP-15（-），P120（膜+），Calponin（+），Catenin-β（+），GATA3（-），Vimentin（+），SMA（-）。补充P63（+），EGFR（+）。

图1 石蜡切片可见间质纤维化、胶原变及淋巴细胞、浆细胞浸润。（AB 均放大倍数4×10，染色HE）

图2 光镜下可见由梭形细胞组成，瘤细胞肥大。（A 放大倍数4×20，染色HE，B 放大倍数4×40，染色HE）

图3 光镜下可见异型性中等及核分裂像偶见，未见坏死。（AB 均放大倍数4×40，染色HE）

3 讨论

3.1 MEC 临床特征 MEC 临床表现与浸润性导管癌无明显差异，一般发生于40～60 岁女性，通常表现为不规则外形的占位肿物，质地较硬或韧性大，边界欠清或不清，但部分患者会自觉有明显疼痛感，肿块往往表现短时间内迅速变大，标本切面可见多局灶出血或坏死，据临床统计分析MEC 易发生腋窝淋巴结转移[21]。

3.2 MEC 组织病理学特点 正常乳腺组织可见肌上皮细胞呈梭形，胞核染色深且小，胞浆染色浅，位于条状排列的管腔上皮和乳腺导管及腺泡的基底层之间，通常在周围形成连续性包绕[22]。常见乳腺恶性肿瘤的典型表现为肌上皮细胞的消失，而MEC 恰恰相反，其表现为完全由恶性细胞形态的肌上皮所构成。MEC 特征表现为多结节的生长方式，肿瘤组织常由上皮样细胞、梭形细胞、浆细胞和透明细胞混合构成。据以往病例分析，MEC 可以单独发生，但多数为在腺肌瘤的基础上恶变或合并浸润性导管癌[23]。该患者组织病理可见乳腺肌上皮癌伴间质纤维化、胶原变及淋巴细胞、浆细胞浸润，符合肌上皮癌的诊断。

3.3 MEC 光镜观察 镜下表现多样，肿瘤组织呈片块状、束状排列，多由梭形肌上皮细胞组成，浸润性生长，有非典型性，部分呈圆形、卵圆形，部分呈上皮样、浆细胞样和透明细胞，瘤细胞较多肥硕，有轻至中度异型性，胞质嗜伊红，核呈空泡状，核膜清晰，易见核分裂象，核分裂增多＜3～4 个/10HPF，局灶伴有明显的胶原聚集和显著的中心透明变性。有学者发现其核周有张力丝，胞质内可见微丝致密体纤维束，具有连接发育不良的桥粒、胞饮小泡、外板片段等肌上皮的超微特征[24]。本例患者组织学细胞的异型性中等及核分裂像偶见，周围乳腺呈纤维囊性增生症改变，伴局灶柱状细胞变，个别导管呈不典型增生，符合肌上皮癌的诊断。

3.4 MEC 免疫组化 目前肿瘤相关性肌上皮最灵敏的标记物是S-100、vimentin、角蛋白（CK）[25]，由于肌上皮癌由恶性细胞形态的肌上皮构成，难以表达激素受体，故往往其ER 和PR 呈阴性。该患者CK5/6、CK（H）、Vimentin 均为阳性，ER、CerbB-2 均为阴性，PR（个别细胞弱+），Ki67（10%+），符合肌上皮癌的诊断。

3.5 MEC 鉴别诊断 （1）乳腺鳞状细胞癌（SCC）：为化生性癌的一种[26]，SCC 的病因病机尚不明确，多数认为与导管扩张及导管上皮的鳞状上皮化生有关，镜下多由多角形或梭形细胞构成，异型性明显，胞质嗜酸性，癌细胞排列呈编织状或波浪状，间质中可伴有玻璃样变。免疫组化较多表达CK、EMA、P63，不表达肌上皮标志物。SCC 较少发生腋窝淋巴结转移，但容易发生跨腋窝淋巴结的远处转移。（2）乳腺肌纤维母细胞瘤（MFB）：较少见的良性间叶源性肿瘤，因其发病率低，认识非常有限，镜下特征性表现为同时具有纤维母细胞与平滑肌细胞特征，瘤细胞大多呈梭形、多边形、卵圆形，排列呈束状，间质中可见玻璃样变性的胶原。免疫组化表达结蛋白、CD34，而不表达肌上皮标志物。MFB 可以通过手术治愈，复发率非常低。（3）侵袭性纤维瘤病（AF）：是一类较为罕见的具有侵袭力的纤维组织肿瘤，镜下多由分化良好纤维母细胞组成，呈侵袭性生长方式，其染色质呈点彩状。AF 属于交界性肿瘤，局部侵犯，完整切除复发率低，不易转移。

3.6 MEC 预后 该病种极其罕见，目前并没有针对这一类型肿瘤的诊治指南。而MEC 病理类型属于侵袭性较高的一种，容易腋窝淋巴结或远处转移，且较多不表达ER、PR 和EGFR，无法从内分泌和靶向治疗中受益。大多学者还认为，MEC 对放、化疗不敏感，而CDK4/6 抑制剂疗效不明，故治疗上还是采取以手术治疗为主的综合性治疗，首选乳腺癌改良根治术，确保手术切缘阴性。本病例中患者因发病年龄较大，临床症状发现较早，术后病理核分裂像不多见，且未见明确坏死，结合临床症状及病理结果考虑该患者肿瘤的生物学行为为低度恶性，根治术效果相对较好，但仍需重视术后复查情况，及时发现远处脏器如脑肺肝骨的转移。