杂交技术治疗主动脉弓部病变的研究进展

2020-10-27李奇航赵强

国际心血管病杂志 2020年5期

李奇航赵强

主动脉弓部病变由于病变重，手术复杂，围术期并发症多等特点，一直是心脏大血管外科治疗的难点。传统的主动脉弓置换术是在深低温和心肺转流的基础上更换升主动脉、主动脉弓，在直视下于降主动脉置入象鼻支架，手术创伤大，围术期死亡率及并发症率较高[1-3]。胸主动脉腔内修复术(TEVAR)是治疗Stanford B型主动脉夹层的首选手段，但累及弓部的复杂B型夹层，不适宜直接行TEVAR，需拓展锚定区后才能进一步实施。虽然有报道“烟囱技术”、分支支架等全腔内技术成功治疗弓部病变，但是由于主动脉弓部解剖和病变的复杂性，近端锚定区域的选择很困难，内漏和支架移位发生率较高，疗效和可靠性尚不确定[4]。

主动脉弓杂交技术是指TEVAR复合弓部去分支手术，首先重建主动脉弓分支血管，拓展锚定区，再进一步实施腔内修复术。杂交技术具有创伤小、并发症少、疗效确切、血运稳定可靠的优点，其近中期疗效不亚于传统手术[1,5-6]，是治疗主动脉弓部病变的重要手术方式。随着杂交技术的发展和临床经验的积累，指南已将杂交手术列为累及弓部的主动脉病变的手术可选择方式[7-8]，我国各大心脏大血管中心已经广泛开展杂交技术治疗Stanford A型夹层与复杂Stanford B型夹层。2019年，《Hybrid技术治疗累及弓部主动脉病变的中国专家共识》[9]正式发布。

1 杂交技术分类

根据夹层近端破口的位置，Ishimaru等[10-11]按照主动脉各部位与弓上各血管的位置关系将主动脉弓部分为Z0～Z4共5个区域(见图1)：0区破口位于升主动脉，1区破口位于无名动脉(IA)与左颈总动脉(LCCA)开口间，2区破口位于左颈总动脉与左锁骨下动脉(LSA)开口间，3区破口位于LSA开口远端的主动脉弓，4区破口位于降主动脉。

图 1 Ishimaru等[11]对主动脉弓部的分区

对于破口位于Z0区的患者，由于破口在头臂干近端，在覆膜支架置入后头臂干被完全隔绝，需要在开胸借或不借助体外循环辅助下采用三分叉人工血管分别将升主动脉与IA、LCCA及LSA进行吻合，重建主动脉弓。涉及Z0区的去分支手术较复杂，手术方式可以分为3种，根据Bavaria等[6]制定的分类标准，Ⅰ型是指在非体外循环、主动脉部分阻断的情况下，将人工血管吻合到升主动脉；Ⅱ型是指当升主动脉也存在病变时，先在体外循环下行升主动脉人工血管置换术，再行弓上人工血管吻合术；Ⅲ型是指当降主动脉存在病变时，可以利用象鼻技术结合传统的主动脉弓置换技术，为二期TEVAR手术作准备。

根据中国杂交技术专家共识，将上述Z0区杂交技术的3型分别归为Hybrid主动脉弓修复术Ⅰ型、Ⅱ型、Ⅲ型(Hybrid全弓修复术)，而锚定于Z1、Z2区的杂交技术根据开胸与否归为Ⅳa型与Ⅳb型(Hybrid半弓修复术)[9]。

1.1 Hybrid全弓修复术

在主动脉病变累及到升主动脉或近端主动脉弓的情况下，应采用Hybrid全弓修复术，由于杂交技术的发展，对于夹层破口位于Z0区的杂交手术的研究日益增多。升主动脉直径>4.0 cm存在A型夹层的风险，当升主动脉的直径>3.7 cm时，应采用HybridⅡ型主动脉修复术。Benedetto等[12]统计了4项共包括378例传统开放手术与杂交手术的病例对照研究，两种术式的生存率及并发症发生率未见明显差异。Preventza等[13]的研究也证实了在4～5年的随访时间内，杂交手术和传统手术组的生存率没有显著差异(杂交组85.7% 对传统手术组69.6%，P=0.29)。Lin等[14]观察120例DeBakeyⅠ型夹层高危患者的杂交手术，术后早期死亡率9.2%，中期随访生存率84.7%，与多项使用象鼻技术和全弓置换手术的荟萃研究结果比较均无明显差异，但在手术时间、阻断时间、深低温停循环等指标方面，杂交技术均有显著优势。

1.2 Hybrid半弓修复术

对于破口位于Z1区的患者，一般采用颈部横切口，充分显露IA远端、右颈总动脉(RCCA)、LCCA及LSA，由于头臂干未受累及，依次行RCCA-LCCA-LSA旁路术，并对LCCA及LSA根部进行结扎或离断。一些外科医生更倾向于采用胸骨切开，进行旁路颈部血管转位术。Andersen等[15]的研究中，19例行Z1区杂交手术的患者有1例围术期死亡(5.7%)，无脑卒中。Yoshitake等[16]的研究包括28例行Z1区杂交手术的患者，其中有2例围术期死亡(7.1%)，2例脑卒中(7.1%)。

Z2区杂交修复术通常用于治疗复杂B型夹层或累及降主动脉近端的动脉瘤。对于TEVAR术前是否需重建LSA尚存争议。欧洲的一项研究表明，当左锁骨下动脉未进行血运重建时，TEVAR术后截瘫的风险增加(40% 对 19%)[17]，卒中的发生率也更高(26.3% 对 19.4%)[18-19]。因此，建议在覆膜支架覆盖左锁骨下动脉时，常规行旁路手术或转位手术重建LSA。Yoshitake等[16]的研究纳入了21例行Z2区杂交修复术的患者，无围术期死亡，仅有1例脑卒中(4.3%)。Patterson等[20]报道135例行Z2区杂交修复术的患者，其中5.2%的患者发生脑卒中。而在Bianco等[21]一项包括58例行LCCA-LSA转流合并TEVAR的患者的临床研究中，3例(5.2%)围术期死亡，2例(3.4%)脑卒中。

2 杂交手术的优势及存在问题

传统开放式全弓置换术治疗弓部动脉瘤的院内死亡率为6%～20%[22-23]，卒中发生率可达12%，存在多种合并症的高危患者手术风险极大，围术期并发症率及死亡率极高。杂交手术由于简化弓部手术操作，减少体外循环应用的特点，在主动脉弓部病变诊治中的地位愈发重要。

主动脉弓杂交技术最主要的问题是神经系统并发症，包括严重的脑血管事件和不可逆转的脊髓损伤。对于主动脉弓上分支的操作，腔内治疗过程中频繁的导丝导管操作都可能会导致动脉粥样硬化斑块脱落或空气栓塞，而晚期的神经系统不良事件可能与旁路血管闭塞有关[24]。

由于传统开放手术与杂交技术治疗的患者群体不同，这两类手术难以直接比较手术效果。杂交技术治疗的患者群体往往高龄高危、合并症多，但是杂交技术可达到与传统开放式手术同样甚至更佳的治疗效果，并且减少了术后重症监护病房停留时间与住院时间。Moulakakis等[25]的荟萃研究表明，杂交手术组与传统开放手术组的死亡率(11.9% 对 9.5%)、脑卒中发生率(7.6% 对 6.2%)及脊髓缺血发生率(3.6% 对 6.0%)均相近。另一项比较2012—2018年传统手术与杂交技术治疗的荟萃研究中[26]，Ⅰ型主动脉弓杂交修复术的死亡率为3.89%，脑卒中发生率为3.79%，永久性的脊髓缺血发生率为2.4%，内漏发生率为10.78%；Ⅱ型主动脉弓杂交修复术的死亡率为5.3%，脑卒中发生率为2.5%，内漏发生率为12.5%。

De Rango等[27]报道杂交术后1、3、5年的生存率分别为89.0%、82.8%与70.9%。Andersen等[15]报道杂交主动脉弓修复术后仅有13%的患者术后3年内需要再次手术。Czerny等[28]报道杂交手术后5年生存率为96%。Buczkowski等[24]的非体外循环下主动脉弓杂交修复术的临床研究结果提示10年生存率为84.2%。