改良缝线固定前交叉韧带胫骨止点撕脱骨折的疗效观察

肖坤，闵军，杨杰，刘炯，陈春，刘文科

(1.贵阳市第四人民医院运动医学科，贵州 贵阳 550002；2.重庆涪陵郭昌毕骨伤科医院骨关节科，重庆 408000)

前交叉韧带胫骨止点撕脱骨折是指前交叉韧带(anteriorcruciateligament，ACL)损伤发生于胫骨髁间止点部的骨折，常为撕脱性，是一种越来越多见的膝关节骨科疾病。撕脱骨折的损伤机制类似于ACL的损伤机制，膝关节过伸伴有急速旋转时容易使ACL过度拉伸，作为松质骨的髁间棘不足以负担ACL的牵拉力，会发生撕脱骨折。非手术治疗难以解剖复位，恢复其正常的生理位置后期容易发生骨折处畸形愈合或者不愈合，影响膝关节屈伸功能，同时前交叉韧带松弛限制胫骨前移的功能削弱[1]，远期出现膝关节打软腿、不稳等症状，造成关节退变[2]。目前关节镜下复位内固定是前交叉韧带胫骨止点撕脱骨折常用的手术方式，其主要固定方式有缝线固定、钢丝固定、拉力螺钉固定及锚钉固定。因固定材料的不同采用的术式也会不同，优缺点也各有差异。常规的缝线技术一般是通过ACL导向器的引导，将克氏针从胫骨近端内侧进行钻孔，然后从骨折块的一端穿出；用腰穿针把可吸收线引入关节内，然后再钻孔从骨折块的另一端穿出；缝线在关节内绕过前交叉韧带“8”字固定骨折块，然后在关节外骨桥上捆绑固定[3]。以往常规的两点缝线固定，虽操作简单，但骨折块受力不均匀，缝线所处的位置偏前或者偏后很容易造成骨块前后缘翘起或者移位，固定可靠性欠佳，且为防止术后过早屈曲造成移位患者制动时间较长，造成诸多不便[4]。改良缝线固定技术具有操作简单、初始稳定的优点，为前交叉韧带胫骨止点撕脱骨折提供新的途径。2016年6月至2018年3月贵阳市第四人民医院收治了32例前交叉韧带胫骨止点撕脱骨折患者，均采用改良缝线固定技术，疗效满意，回顾性分析其临床资料，现报告如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料 纳入标准：急性ACL胫骨止点撕脱骨折，且Meyers-McKeever-Zaricznyj分型为Ⅱ、Ⅲ、Ⅳ型。排除标准：陈旧性损伤，合并膝关节其它损伤，伤前存在患肢功能障碍。共纳入32例患者，其中男18例，女14例；年龄8～49岁，平均(25.25±8.77)岁。受伤原因：摔伤20例，砸伤4例，车祸伤8例。32例均为闭合性损伤，术前均有膝关节疼痛伴膝关节活动受限症状。按Meyers-McKeever-Zaricznyj分型，Ⅱ型患者11例，Ⅲ型18例，Ⅳ型3例。均采用关节镜下改良缝线固定前交叉韧带胫骨止点撕脱骨折。

1.2 手术方法 麻醉生效后，患者取平卧位，麻醉下检查。患膝关节前抽屉试验(anterior drawer test，ADT)(+)、Lachman试验(+)。气囊止血带备用，常规消毒铺敷。取患膝关节前外侧入路切开皮肤、皮下，直钳穿刺进入关节腔。关节探查：患膝关节插入关节镜，依次检查膝关节各沟室有无合并损伤，同时判断骨折分型。关节腔清理：关节镜导引下建立前内侧通路，放入电动刨刀刨削部分滑膜组织、髌下脂肪垫，处理合并损伤，刨刀清理骨折端血肿及纤维组织，充分显露新鲜骨床。镜下弯钳试行复位骨折满意。骨折固定：屈膝90°，取胫骨结节内侧作长约2～3 cm的纵行切口，逐层分离至胫骨。在前交叉韧带胫骨瞄准器辅助下用2.0 mm克氏针由胫骨内侧结节旁分别向骨床的后方中央区、前外侧角、前内侧角分别钻1个骨隧道，隧道内口定位在骨折后侧、前内侧、前外侧，外口定位在胫骨结节内侧切口内，外口间隔1 cm。关节镜检查确定内口位置满意后，沿隧道导入可吸收线为导线。经胫骨切口胫骨结节内侧约1.0～1.5 cm处钻孔，拧入5 mm带双线锚钉，导线将2跟缝线导入后方隧道内口。复位骨块，腰穿针从骨床前外侧角、前内侧角方向紧贴骨块上表面穿过韧带实质，将2根缝带到前交叉韧带前方。再次过线，将2根线分别经前外侧、前内侧隧道带出关节外。镜下监视，复位骨折满意后助手维持，分别收紧2根线，同根线两端在胫骨结节内侧切口内锚钉旁打结固定(见图1)。关节镜下观察ACL和髁间棘对应解剖位置是否恢复正常，最终复位是否良好，术中需屈伸患膝关节检查有无松动感并进行Lachman或ADT试验，确认骨折固定牢靠稳妥后，缝合包扎，采用膝关节可调节支具0°位固定，术毕。

a 前外和前内隧道 b 骨床后方中央区隧道 c 3个隧道内口位置 d 引入2根不可吸收线 e 将2根线前内、前外隧道引出 f 隧道外口端打结固定

1.3 评价指标 比较术前与末次随访时的Lysholm评分、国际膝关节文献委员会(international knee documentation committee，IKDC)评分，记录末次随访时膝关节活动度、膝关节稳定性及术后并发症情况。

2 结 果

32例均获得随访，随访时间10～20个月，平均(12.78±2.27)个月。术后均未出现关节感染、伤口不愈合、屈曲挛缩畸形及皮肤坏死等并发症。术后患膝影像学结果均显示骨折处复位，愈合良好。末次随访时患者ADT、Lachman试验均为(-)。末次随访时患者膝关节活动度由术前(75.47±13.58)°改善为术后(131.59±4.76)°，Lysholm评分由术前(23.63±7.47)分提高到术后(92.81±3.44)分，IKDC评分由术前(33.90±4.86)分提高到术后(92.63±2.70)分，手术前后各项指标比较差异均有统计学意义(P<0.05)。

典型病例为一32岁男性患者，因“外伤致右膝关节疼痛伴部分活动受限7 d”入院，入院时诉右膝活动时疼痛明显，右膝ROM约50°，Lysholm评分26分，IKDC评分35分，ADT、Lachman试验均为(+)。行关节镜下改良缝线固定前交叉韧带胫骨止点撕脱骨折，术后予以抗炎镇痛、消肿等对症处理，术后1年随访时右膝ROM为135°，ADT、Lachman试验均为(-)，Lysholm评分95分，IKDC评分94分。手术前后影像学资料见图2～6。

图2 术前影像学资料示前交叉韧带胫骨止点撕脱骨折

图3 镜下钻取后方中央区隧道 图4 镜下钻取前外侧角、前内侧角骨隧道

图5 分别引出不可吸收线，隧道外口打结固定

图6 术后1周复查CT示骨折块对位良好

3 讨 论

随着关节镜技术的发展，关节镜下复位内固定成为治疗前交叉韧带胫骨止点撕脱骨折的主要手术方式，其主要固定方式有缝线固定、钢丝固定、拉力螺钉固定及锚钉固定，但目前尚无统一的选材标准[5]。(1)关节镜下钢丝固定。止点部撕脱骨折关节镜下钢丝固定坚强可靠，用钢丝对骨折张力部分进行强力加压，让骨折部分尽量贴合紧密，不仅固定牢靠，且防止骨折移位的作用也较强。关节镜下钢丝固定时，手术视野清晰直观，术者通过骨隧道将钢丝穿过骨折块，因钢丝具有良好的柔韧性，因此能够让术者及时调整其拧紧程度，尽可能达到解剖复位[6]。但此类固定方法技术要求也较高，而且术后存在钢丝因金属疲劳发生断裂的风险，影响手术疗效，加重患者经济负担。(2)关节镜下拉力螺钉固定。其镜下操作简单，骨折端轴向加压力较强，固定效果也很好，但较小骨块存在着钻孔引起骨块碎裂而致手术失败的风险，粉碎性骨折或者骨折块偏小者不适合采用此方法[7]。(3)关节镜下锚钉固定。这是近几年来兴起的一种较为新颖有效的固定方式。带线锚钉有效固定骨折的同时，可以避免损伤儿童及青少年的骨骺，适用于Ⅱ型以上特别是粉碎性骨折患者，另外其材质有较好的生物相容性，省去了术后二次取出的麻烦[8]。带线锚钉的线常为坚固的高强度缝线(由聚酯纤维和尼龙制成)，如果多根缝线合并一起，其强度和拉力可类似于钢丝。带线锚钉具有固定牢靠、操作快速简单的优点，目前已成为一种新式流行的固定方法[9]。带线锚钉的缺点是价格较高，且锚钉有效把持长度有限，若患者伴有中重度骨质疏松，锚钉固定可能出现松动或拔钉[10]。(4)关节镜下常规缝线固定。缝线固定治疗前交叉韧带胫骨止点撕脱骨折这一方式早在20世纪90年代被提出，之后很多学者通过自己的研究证明了缝线固定疗效良好[11-12]。相对于钢丝、螺钉等固定材料来说，其价格低廉，而且不用再次手术取出，现在越来越多的医者倾向于使用缝线固定治疗。常规缝线固定镜下操作简单，对儿童及青少年骨骺影响极小，不会导致儿童生长发育障碍，适用于各类骨折，尤其是钢丝、螺钉等无法固定小的骨折块或粉碎性骨折时，其优势更加突出[13]。相对于钢丝来说，缝线对骨块的切割伤及骨隧道干预很小，不会造成骨块劈裂；相对于其他几种固定方式特别是锚钉固定来说，即使患者存在骨质疏松，缝线固定也能起到很好的固定加压作用。但是由于缝线与隧道的摩擦，有发生缝线磨损、绷断失效的可能，另外若缝线位置偏前或偏后可能存在骨块翘起或移位的风险，术后患肢需要制动时间较长。从材料及生物相容性方面，缝线主要分不可吸收和可吸收两种，强度比较的话，不可吸收缝线占优势，因此选择材料时大多数人倾向于选择不可吸收缝线[14]。

本研究固定方式是在缝线固定基础上的改良，主要是通过克氏针建立骨床后方中央区、前外侧角、前内侧角3个骨隧道，用2根缝线先经后方隧道入关节腔从前外侧角、前内侧角方向紧贴韧带穿过实质并带到前叉前方，再次过线，将2根缝线分别经前外侧、前内侧隧道带出关节外，收紧2根缝线，同根线两段打结，复位固定。优点：(1)操作简便。镜下可以根据骨折块的大小有效的调节所需骨隧道的位置，过线方式简便易行。(2)固定坚强。钻取3个骨隧道，出口分别位于骨床后方及前内、外侧，其固定面类似于三角，更符合生物力学原理，因此可以有效防止骨块翘起。(3)避免骨桥断裂。以往的缝线固定方式是固定后于骨桥上打结捆绑，存在后期骨桥断裂的风险，本研究是固定后收紧2根线，同根线直接于隧道外口打结即可。本研究患者术后均未出现关节感染、伤口不愈合、曲屈挛缩畸形及皮肤坏死等并发症，且患者术后均获得良好预后。

综上所述，关节镜下改良缝线固定技术治疗前交叉韧带胫骨止点撕脱骨折具有创伤小、复位满意、固定更可靠、可以早期康复、费用低廉、疗效确切等优点。但本研究纳入样本量较少，随访时间较短，需增加样本量和随访时间，进一步证实中远期疗效。