经皮微创接骨板和闭合复位交锁髓内钉治疗胫骨中下段骨折

叶国宝，孙亮

(安徽省马鞍山市中心医院急诊中心创伤骨科，安徽 马鞍山 243000)

胫骨中下段骨折在全身骨折中发生率高，是一种常见的临床外科疾病[1-3]。胫骨中下段骨折通常由车祸伤、高空坠落伤等高能量损伤引起。据文献报道，胫骨中下段骨折在胫骨骨折所占比例超过50%[4]。胫骨中下段骨折的诊断依据患者症状、体征及X线片、CT等辅助检查。治疗分为手术治疗及非手术治疗。对于胫骨中下段关节外骨折的手术治疗，目前常用的微创固定技术包括闭合复位交锁髓内钉(intramedullary nail，IMN)、经皮微创接骨板(minimally invasive percutaneous plate osteosynthesis，MIPPO)。本文通过对我院2014年1月至2018年12月收治的64例胫骨中下段骨折患者的临床资料进行统计分析，探讨比较MIPPO与IMN这两种不同微创治疗方式对胫骨中下段骨折治疗效果的差异，现报告如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料 纳入标准：(1)经临床体检及影像学检查，符合胫骨中下段骨折的诊断标准，AO分型42A、B、C型骨折；(2)新鲜的闭合性骨折，骨折前患肢功能正常；(3)已经签署患者知情同意书；(4)不伴有重要神经、血管损伤等并发症，无手术禁忌证；(5)无精神异常现象，可以配合完成随访工作。排除标准：(1)内分泌系统疾病或者是原发性或转移性骨肿瘤的患者；(2)多器官脏器功能衰竭或合并其他严重并发症的患者；(3)不能配合完成随访工作的患者。

共纳入64例胫骨中下段骨折患者，按随机数字法分成MIPPO组与IMN组。MIPPO组共32例，男18例，女14例；年龄22～69岁，平均(43.2±4.1)岁；左侧19例，右侧13例；AO损伤分型：42A型10例，42B型12例，42C型10例。IMN组共32例，男17例，女15例；年龄23～71岁，平均(44.1±3.9)岁；左侧14例，右侧18例；AO损伤分型：42A型12例，42B型9例，42C型11例。所有患者均行胫腓骨正侧位X线片或CT检查。

本研究已获得马鞍山市中心医院伦理委员会批准，所有患者均知情并签署知情同意书。

1.2 治疗方法 入选的术者是同一科室具有同等手术资质和手术经验的医师。患者入院后如软组织肿胀明显，予以跟骨骨牵引或石膏托外固定，待皮肤肿胀消退后，即出现皱褶征(+)、软组织条件好转后限期手术。同侧腓骨骨折如影响踝关节稳定性，则对腓骨进行手术治疗[5]。手术前0.5～2.0 h，预防性使用抗生素。给予患者连续硬膜外麻醉，患者仰卧位，患肢大腿中上段置气囊止血带。

1.2.1 MIPPO组 在C型臂机下胫骨骨折闭合手法复位后，用点式复位钳维持复位，如闭合复位失败，在骨折端有限切开复位，用克氏针临时固定骨折端。在内踝处做4cm切口，用骨膜剥离器在骨膜与深筋膜间进行钝性分离，在胫骨内侧形成隧道，在隧道内置入胫骨内侧锁定接骨板，在C型臂引导下对钢板位置予以调整，在皮外以同型接骨板为模板，以螺钉孔位置作切口，进行钻孔、打钉与钢板固定，在骨折远、近端各固定3～4孔。C型臂透视确定骨折复位满意后，切口内冲洗、止血，置引流管后进行缝合。

1.2.2 IMN组 患者仰卧位，屈髋屈膝位，C型臂透视下对患者的骨折部位进行牵引闭合复位，如闭合复位失败，在骨折端有限切开复位，用持骨钳临时固定。取髌韧带正中切口，长约3～5 cm，劈开髌韧带，以胫骨平台前缘斜坡处为进针点，插入导针逐步扩髓(扩髓时松开止血带)至比所选髓内钉直径大1 mm，插入主钉后，C型臂透视下确定骨折复位、矫正下肢长度及旋转畸形后(必要时使用阻挡钉技术)，置入远近锁定钉及尾帽，冲洗后逐层缝合切口。

术后常规使用抗生素24 h预防感染，肿胀严重者给予甘露醇。术后第1天即可作膝、踝关节的主动活动及股四头肌等长收缩锻炼，有骨痂生长后可在保护下逐渐负重，待骨折临床愈合后患肢可完全负重。

1.3 观察指标 (1)对两组的术前等待时间、手术时间、术中出血量、骨折愈合时间、术后并发症的情况详细记录，术后1、3、6、12个月复诊并进行X线片检查。(2)按照Johner-Wruhs评分标准比较两组疗效。

1.4 评价标准 术后并发症包括皮肤坏死感染、骨折延迟愈合或不愈合等[6-8]。骨折愈合的标准：通过X线或者CT等影像学手段，证实骨折部位骨痂线呈连续性，局部无异常活动，局部无压痛及纵向叩击痛[9]。术后1年按Johner-Wruhs评分标准进行疗效评价[10]，以优、良、中、差记录，优良率=(优+良)/例数×100%。

2 结 果

所有患者均得到术后6～24个月随访，平均(12.0±0.4)个月。MIPPO组的术前等待时间与IMN组相比较长，差异有统计学意义(P<0.05)。MIPPO组的手术时间与IMN组相比更短，差异有统计学意义(P<0.05)。MIPPO组术中失血量比IMN组少，差异有统计学意义(P<0.05)。术后MIPPO组的局部皮肤坏死感染发生率高于IMN组的感染发生率，差异有统计学意义(P<0.05)。MIPPO组的骨折愈合时间短于IMN组，差异有统计学意义(P<0.05，见表1)。

MIPPO组患者术后1年Johner-Wruhs评分中优18例，良13例，中1例，差0例，优良率为96.8%。而IMN组患者术后1年Johner-Wruhs评分中优16例，良14例，中2例，差0例，优良率为93.75%，两组优良率比较，差异无统计学意义(P>0.05)。

典型病例一为67岁男性患者，车祸致右胫腓骨骨折，行右胫骨骨折MIPPO内固定，术后6个月骨折愈合。手术前后影像学资料见图1～2。

图1 术前X线片示右腓骨骨折，右胫骨下段骨折不涉及关节面 图2 术后6个月X线片示骨折愈合

3 讨 论

胫骨中下段骨折是一种临床常见的骨科损伤，有研究报道其发病率约占胫骨骨折损伤的50%。近年来，随着我国城市化的快速发展以及人口老龄化，胫腓骨中下段骨折的发病率逐年上升。由于小腿前内侧局部软组织覆盖较薄，血供相对较差，术后易出现切口皮肤坏死、感染、内置物外露、骨折延迟愈合甚至不愈合等并发症，给患者及家庭带来很大痛苦及经济负担。经验丰富的骨科医生处理此类损伤依然棘手。

目前，胫骨中下段骨折的手术治疗主要包括闭合复位、切开复位以及其他手术方式。有研究认为，切开复位手术由于给患者带来的创伤较大，已经逐渐被其他手术方式取代[11]。微创技术治疗胫骨中下段骨折的创口较小，微创操作的重难点是如何纠正骨折旋转、成角畸形，维持复位。目前临床上治疗胫骨中下段骨折的“金标准”是髓内钉固定。但髓内钉抗旋转能力差，复位置钉操作较困难，尤其是胫骨中下段血供较差，常导致延迟愈合或不愈合等并发症。近年由于内固定材料技术的发展和微创理念的进步，微创技术也越来越普遍被应用。MIPPO钢板技术切口小，远离骨折端固定，固定可靠，对骨折端愈合血供侵扰小，符合生物力学固定原则。但MIPPO钢板属于偏心固定，力学强度弱于髓内钉，且仍存在对皮肤软组织的干扰。

本研究两组患者术后1年踝关节功能对比无明显差异(P>0.05)，说明两种治疗方法都能获得良好的治疗效果。交锁髓内钉适合距离关节面5 cm以上的骨折，胫骨髓腔呈两头宽、中间窄，胫骨远端骨折时，髓内钉主钉为了获得与髓腔足够的摩擦力，需要进一步扩髓，使用更粗的主钉甚至阻挡钉技术，以达到骨折端稳定的目的。这样造成手术时间延迟，髓内血供破坏，手术出血增多，手术时间延长。MIPPO组经内侧皮下建立隧道，减少对骨膜的损伤，达到保护骨折端血供的目的，促进了骨折的愈合。如果髓内钉组复位不良，还需行骨折端局部切开复位，这样既影响了髓内血供，又对髓外血供造成破坏，引起手术时间、术中出血量、骨折愈合时间延长。这与其他研究者的结果一致[12]。但MIPPO组术前等待时间较长，需足部皮肤出现“皱纹征”，术后仍可能出现皮肤肿胀，造成皮肤软组织坏死例数较髓内钉组多。MIPPO组要求术前消肿较好，术中操作轻柔、精准、减少对皮肤牵拉压迫。相对闭合复位交锁髓内钉组仅有进钉点切口，皮肤损伤较小，术后出现切口皮肤坏死感染例数较少。

我们在手术中有如下体会：(1)术中闭合复位困难，可果断采用有限切开复位。既能纠正骨折成角、旋转等畸形，又不明显增加手术时间及创伤。如复位困难，一味追求闭合复位而反复多次操作反而增加创伤和手术时间。笔者在应用MIPPO钢板固定时常在骨折端有限切开复位满意后，垂直于骨折线打入1枚甚至数枚拉力螺钉，做到绝对稳定，早期愈合。(2)MIPPO钢板技术对皮肤软组织条件较高，钢板置于内侧，皮肤张力较高，术后皮肤软组织并发症的发生率高于髓内钉组，所以对于局部皮肤软组织条件不佳，多段骨折患者建议髓内钉治疗。(3)MIPPO钢板插入时较容易，而内固定取出时由于钢板常被软组织及骨痂包绕，造成取出困难，需扩大原微创切口。髓内钉相对取出较容易，但髓内主钉取出后钉孔较大，髓腔渗血较多，需加压包扎。

综上所述，对于胫骨中下段骨折在确保患者无严重手术禁忌证的基础上，结合患者实际情况及术者操作经验选择合理的治疗方案。微创技术能够有效增强治疗效果，减少手术创伤，促进功能快速恢复，符合社会发展及患者的需求。本研究临床例数较少，存在一定局限性，仍需多中心大样本随机对照研究，减少偏倚，为临床治疗提供循证学依据。