锁定钢板及钩钢板对Neer Ⅱ型锁骨远端骨折的疗效比较

吴长青，张元洲，章瑞锋，刘勇占

(陆军第九五一医院创伤骨科，新疆 库尔勒 841000)

锁骨骨折是骨科常见的创伤性疾病，约15%～20%的锁骨骨折发生于锁骨外1/3区域，称为锁骨远端骨折[1]，Neer Ⅱ型锁骨远端骨折为不稳定型骨折，骨折端常有错位，骨折复位及维持复位较困难，保守治疗骨折不愈合率可高达30%，目前手术切开复位、内固定是主要的治疗手段[2-3]。但术中内固定方式的选择仍未形成统一认识，锁骨钩钢板内固定是治疗Neer Ⅱ型锁骨远端骨折常用的方法，具有操作简单、固定可靠、疗效确切等优点，但也存在着术后并发症多等不足[4]，近年来锁定钢板逐渐应用于锁骨骨折的手术治疗，但锁定钢板是否能够减少锁骨钩钢板所带来的并发症尚未形成一致意见[5]。尽管在Neer Ⅱ型锁骨远端骨折的治疗中锁定钢板较钩钢板存在一定的优越性，但对于手术相关指标、术后关节功能恢复方面的效果尚存在一定争议，本研究旨在对比分析锁定钢板与锁骨钩钢板在Neer Ⅱ型锁骨远端骨折内固定术中的疗效和安全性，现报告如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料 将2016年1月至2019年6月于我院接受手术治疗70例Neer Ⅱ型锁骨远端骨折患者，按照入院先后排序，随机数字表法分为2组，每组35例。锁定钢板组男21例，女14例；年龄21～68岁，平均(42.5±10.3)岁；骨折类型：Neer Ⅱa型13例，Neer Ⅱb型22例；合并喙锁韧带损伤18例，肩锁韧带损伤6例；受伤原因：交通事故伤12例，跌伤17例，打击伤6例；受伤至手术时间2～7d，平均(3.7±1.3)d。钩钢板组男23例，女12例；年龄20～65岁，平均(41.2±9.8)岁；骨折类型：Neer Ⅱa型16例，Neer Ⅱb型19例；合并喙锁韧带损伤19例，肩锁韧带损伤7例；受伤原因：交通事故伤14例，跌伤16例，打击伤5例；受伤至手术时间2～9d，平均(3.9±1.4)d。两组年龄、性别、骨折类型、合并韧带损伤情况、受伤原因、手术时间等一般资料比较差异均无统计学意义(P>0.05)。

纳入标准：(1)年龄20～70岁；(2)新发锁骨远端骨折，分型为Neer Ⅱ型；(3)本次受伤前肩关节功能正常；(4)能够按医嘱进行功能锻炼，配合随访；(5)自愿参加本研究，并签署协议书。排除标准：(1)同侧肩胛骨、喙突、肱骨骨折；(2)同侧肩袖损伤；(3)开放性锁骨远端骨折；(4)合并血管、神经损伤；(5)既往患肢存在神经、肌肉疾病；(6)既往有同侧肩关节手术史；(7)心肝肾严重功能异常、血液病、恶性肿瘤、神经精神系统疾病。

1.2 手术方法 臂丛麻醉成功后，患者取仰卧位，垫高患侧肩部，常规消毒、铺巾，于锁骨远端区域做横弧形切口切开皮肤，逐层分离皮下组织。锁定钢板组：充分暴露骨折断端，直视下将骨折端复位，克氏针或复位钳临时固定，取长度适宜的锁定钢板放在锁骨远端骨折区域，攻入螺钉固定，注意在骨折断端的远端、近端尽量用多枚螺钉固定，之后C型臂透视确定骨折段端对位、对线良好，钢板、螺钉均位于合适的位置，大量生理盐水冲洗创面后缝合切口，结束手术。钩钢板组与锁定钢板组采取相同的麻醉方式和手术体位，切开皮肤、分离皮下组织后充分暴露骨折端和同侧肩锁关节，直视下复位骨折端，选择大小适宜的钩钢板，根据需要对钩钢板适当塑形，将钩钢板的钩部插入肩峰的下部位置，钢板置于骨折断端的两侧区域，攻入螺钉牢固内固定，C型臂透视确定骨折端复位满意，钩钢板、螺钉位置满意，冲洗、关闭创面，结束手术。

术后3周对患侧上肢应用前臂吊带悬吊，手术次日可行患肢主动屈伸运动(不包括肩关节)，第2～3天后可进行肩关节的被动外展运动和前后运动，术后3周进行患侧肩关节主动功能锻炼，断端骨痂形成后可逐渐加大运动范围，8周可进行肩关节主动运动和外展练习，12周复查根据骨折断端的愈合情况进行适当运动。术后定期回院复诊，拍摄肩关节正位X线片，评价骨折愈合情况。

1.3 观察指标 比较两组围手术相关指标，主要包括手术时间(切皮开始至缝合切口的所需时间)、切口长度、术中出血量，出院后对两组继续随访12个月，比较两组骨折愈合时间，骨折愈合的评价以骨折线消失、周围骨痂形成和局部无压痛为标准[6]；比较两组术后3个月、6个月时肩关节疼痛视觉模拟评分视觉模拟评分(visual analogue scale，VAS)、肩关节功能Constant-Murley评分和加利福尼亚大学洛杉矶分校(University of California at Los Angeles，UCLA)评分[7]；比较两组6个月时两组喙锁间隙分离比，喙锁间隙分离比[(患侧喙锁关节间隙宽度-健侧喙锁关节间隙宽度)/健侧喙锁关节间隙宽度×100%]。比较随访期间两组肩峰撞击综合征、肩部疼痛、肩峰下骨吸收等不良反应的发生情况。

2 结 果

2.1 两组围术期相关指标比较 两组患者均成功完成手术，手术时间、术中出血量差异无统计学意义(P>0.05)，但与锁定钢板组比较，钩钢板组切口长度更长，差异有统计学意义(P<0.01，见表1)。两组切口均Ⅰ期愈合，并且于术后3～5 d出院。

表1 两组手术时间、切口长度、术中出血量比较

2.2 两组术后肩关节VAS、Constant-Murley评分、UCLA评分比较 随访期间，钩钢板组和锁定钢板组分别有3例、2例患者失访，分别有32例、33例成功获得随访，术后3个月时钩钢板组肩关节VAS评分高于锁定钢板组，Constant-Murley、UCLA评分均低于锁定钢板组，差异均有统计学意义(P<0.01)。与术后3个月时比较，术后6个月两组VAS评分降低，Constant-Murley、UCLA升高，差异均有统计学意义(P<0.01)，术后6个月上述指标组间比较差异均无统计学意义(P>0.05，见表2～4)。

表2 两组术后3、6个月VAS评分比较分)

表3 两组术后3、6个月Constant-Murley评分比较分)

表4 两组术后3、6个月UCLA评分比较分)

2.3 两组骨折愈合时间、术后6个月喙锁间隙分离比比较 两组骨折愈合时间、6个月时喙锁间隙分离比差异均无统计学意义(P>0.05，见表5)。

表5 两组骨折愈合时间、术后6个月喙锁间隙分离比比较

2.4 两组不良反应发生情况比较 锁定钢板组出现肩关节疼痛1例，螺钉断裂致骨折延迟愈合1例，经再次手术内固定、植骨后愈合，不良反应发生率为6.06%(2/33)；钩钢板组发生肩峰撞击综合征6例，肩峰下骨吸收3例，取出内固定后逐渐痊愈，不良反应发生率为27.27%(9/32)，钩钢板组不良反应发生率高于锁定钢板组(χ2=5.626，P=0.018)，差异有统计学意义。

2.5 典型病例 (1)28岁男性患者，交通事故伤后左肩部疼痛入院，入院后行X线片检查示Neer Ⅱ型锁骨远端骨折，行锁定钢板内固定术后骨折断端对位良好，钢板、螺钉均位于合适的位置(见图1～2)。(2)35岁男性患者，摔伤后右肩部疼痛、肿胀，入院诊断为右侧Neer Ⅱ型锁骨远端骨折，行钩钢板内固定术后骨折端复位满意，钩钢板、螺钉位置满意(见图3～4)。

图1 术前X线片示NeerⅡ型锁骨远端骨折 图2 术后X线片示骨折端对位良好、内固定在位

图3 术前X线片示NeerⅡ型锁骨远端骨折 图4 术后X线片示骨折端复位满意，内固定在位

3 讨 论

Neer Ⅱ型锁骨远端骨折是一种不稳定骨折，由于喙锁韧带损伤自骨折近端撕脱，骨折断端多存在明显错位，保守治疗效果不理想，手术切开复位、内固定是治疗的首选[8]。锁骨钩钢板内固定是Neer Ⅱ型锁骨远端骨折传统的内固定方式，术中将钢板的钩部插入肩峰，并由螺钉固定钢板的近端，应用钢板部位向下的力量将复位的骨折端牢固固定，这种术式操作简单，适用范围广，骨折愈合率高，多数患者可获得良好的影像学效果和肩关节功能[9]。但由于钩钢板特殊的结构设计，同时术中需将钩部插入肩峰，术后肩部疼痛、肩袖损伤及肩峰下撞击综合征等并发症的发生概率显著增加[5]。国外也有研究发现锁骨远端骨折应用锁骨钩钢板内固定术后肩关节疼痛的发生率为锁定钢板的3倍，多数患者需二次手术将内固定物取出[10]。

锁骨远端锁定钢板近年来逐渐应用于锁骨远端骨折的手术治疗，该术式术中无需暴露肩锁关节，没有插入肩峰下的钩端，不会干扰肩峰下结构，避免了医源性肩袖损伤和肩峰下撞击，降低了并发症发生率[11]。本研究发现锁定钢板组并发症发生率仅为6.06%，远低于钩钢板组的27.27%，与既往研究结果一致[12]。也有学者认为术前对影像学资料进行仔细分析，准确测量数据，判断最佳安放位置，选择适合长度和深度的钩钢板，且术后在情况允许时尽早取出内固定物，并早期进行功能锻炼可减少并发症的发生[13]。本研究发现两组手术时间、术中出血量差异无统计学意义，钩钢板组切口长度长于锁定钢板组，两种手术方式并未对手术时间和术中出血量产生影响，钢板组切口较长的原因可能与该术式需暴露肩锁关节有关，也可能与术者对切口把控有一定关系。本研究对两组患者进行了为期12个月的随访，发现术后3个月时钩钢板组肩关节VAS评分高于锁定钢板组，Constant-Murley、UCLA评分均低于锁定钢板组(P<0.01)，术后6个月时两组上述指标差异均无统计学意义。表明锁定钢板可尽快减轻患肢疼痛，有利于早期开展肩关节功能锻炼，但从长期疗效方面评估，两种手术方式差异不大。有学者认为锁骨远端骨折块较小，有的甚至呈粉碎性，锁定钢板固定术后效果不理想[14]，但从本研究结果数据看两组骨折愈合时间、术后6个月肩关节功能评分及喙锁间隙分离比差异均无统计学意义，两组长期疗效相似。其原因在于锁定钢板在解剖学上与锁骨外1/3轮廓相贴合，允许在该部位多个方向上应用螺钉，可为体积较小、不稳定的骨块提供多方位、多平面锁定，确保螺钉坚强的把持力和更大的稳定性，实现了稳定的固定和早期的功能锻炼，这是锁定钢板组早期疼痛减轻，关节功能评分较高的重要因素[15]。锁定钢板内固定术中尤其要强调骨折端的解剖复位，钢板的远端要用多枚细螺钉固定，以增强对骨块的把持力，同时要尽量减少远端骨块骨膜的剥离。如喙锁韧带附着处存在撕脱骨折，可用血管钳钳夹复位后螺钉固定。手术操作尽量减少局部血液供应的破坏，减少对残留喙锁韧带的剥离，加强内固定的稳定。

综上所述，锁定钢板及钩钢板内固定均可应用于Neer Ⅱ型锁骨远端骨折手术治疗，但锁定钢板切口小，术后短期内肩关节疼痛和功能评分更优，可作为Neer Ⅱ型锁骨远端骨折的优选方案。