区域医疗联合体高血压管理平台在社区的实践探索

杨静文 董建平 宋丽萍 韩 萍 赵 金 韩 静 周 淋 石春茹 黄慧贤

高血压是目前中国面临的严峻的公共卫生问题，2015 年调查显示，中国目前高血压患病率23%、知晓率47%、治疗率41%、控制率15%［1］。目前在我国的社区高血压管理存在相对医疗资源缺乏、高血压管理质量和效率不足，迫切需要寻找出一种高效、便捷的社区高血压管理模式，提高社区高血压的防控水平［2］。区域医疗联合体的建立为居民在社区医院就诊提供更便利的医疗服务。互联网医疗迅速发展，通过互联网实现血压等指标实时传输，使医患之间的交流变得更加高效，在慢病管理领域逐渐显示出优势。

国内研究显示［3］，在社区高血压患者中，应用远程家庭血压自我监测取得良好的血压控制效果，但还缺乏社区医院与三级医院联动对于血压控制的影响。本研究是评价互联网＋区域医疗联合体背景下的高血压管理平台对社区高血压的防控作用。

1.资料与方法

1.1 对象 选取2017年1月至2018 年11 月海淀医院区域医疗联合体下属的社区医院中，新发现或已确诊高血压，但血压控制不达标社区高血压患者。

1.2 方法 随机对照试验研究，分为干预组和对照组，比较两组患者在干预1 年前后生活方式、血压、血压达标率、药物治疗率、降压药物依从性变化以及主要心脑血管不良事件发生率变化。患者全程由社区全科医生管理。干预组患者遵医嘱治疗，接受常规高血压自我管理；患者获取蓝牙血压计，并在手机安装海淀医院区域医疗联合体高血压管理APP平台，患者应用血压计进行家庭血压监测，血压未达标每日测量2次；血压达标以后每周测量2 次，患者遵医嘱治疗，并保证血压记录上传，接受预警反馈指导；进行定期门诊常规复查（第1月、3月、6月、12月）。对照组遵医嘱治疗，定期常规门诊复查（第1月、3月、6月、12月）。

1.3 入组标准 ①新确诊高血压患者或已确诊患高血压，静息状态下，2次以上非同日测量血压，均达到收缩压大于等于140mmHg和（或）舒张压大于等于90mmHg。②年龄在18 ～80岁之间。③签署知情同意书。④家中拥有3G／4G 网络与智能移动设备连接。

1.4 排除标准 ①妊娠或准备在研究期间怀孕。②继发性高血压。③严重的并发症：肾病、ACS、脑卒中、心衰、心梗、冠脉手术等。④严重的其他系统疾病：呼吸系统、肿瘤、遗传性疾病等。⑤不愿签署知情同意书，不愿被随访12 个月。⑥生活不能自理（如残疾、痴呆、精神心理疾患等）。⑦无智能移动设备。

1.5 海淀医院区域医疗联合体高血压APP 管理平台 （1）血压远程监测管理：设置包含服药、测量血压以及自定义健康任务的提醒，提高患者对血压的重视度以及服药依从性。（2）海淀医院区域医疗联合体医疗管理团队（海淀医院高血压专家团队、海淀医院下属区域医疗联合体社区全科医生、护士、健康管理师）。①海淀医院高血压专家团队：定期下社区医院开展联合门诊、查房，通过管理平台实现对社区危重和难治性高血压远程及时会诊及双向转诊等功能，定期邀请社区医生参加海淀医院高血压中心举办的高血压最新进展及高血压疑难病例的讨论会，提高社区医师的专业水平。②社区全科医生：通过管理平台，全程跟踪随访管理患者，实时查看血压动态变化、用药情况，社区危重和难治性高血压患者及时转诊。③护士：对患者进行血压计使用、测量血压注意事项以及高血压生活方式改善等指导。④健康管理师：协助医生解答一般性问题，定期推送经过医生筛选审核的高血压相关健康知识（1 ～2次／周）以及提醒服务。

1.6 评价指标 ①家庭血压监测方法：患者使用同一型号的电子血压计测量诊室血压［5］，血压测量先后间隔30秒测2 次取平均值；每日测量2 次，早上测血压应在早上服药之前，并尽可能在早饭前测量血压，测血压前应排空膀胱；晚上测血压建议在服药后，就寝前测量血压；尽可能取坐位。干预组危机报警值：180／110mmHg，管理平台如监测到该危急值，立即通知患者及时就诊。②高血压治疗率＝高血压治疗人群／所有管理患者人数×100%，近两周规律服用降压药物者定义为高血压治疗人群［4］。③高血压控制率：接受管理的高血压患者中血压达标人数占管理高血压患者总人数的比例。血压控制率＝血压达标人数／管理的高血压总人数×100%。血压控制达标指收缩压＜140mmHg 和舒张压＜90mmHg，即收缩压和舒张压同时达标［5］。④降压药物依从性：采用由加州大学洛杉矶分校公共卫生学院社区健康学专家Morisky 等［6］研制的8个条目Morisky服药依从性量表（Morisky Medication Adherence Scale-8 item，MMAS-8）量表。MMAS-8 共包含8 个条目，第1至7个条目为二分类法，即“是”和“否”其中第1、2、3、4、6条目，答“否”计1 分，答“是”计0 分；第5、7 条目采用反向计分，答“是”计1 分，答“否”则计0 分。最后一个条目采用Likert 5级评分法，答“从不”“偶尔”“有时”“经常”和“所有时间”，依次计为1 分、0.75 分、0.5 分、0.25 分和0 分。量表总分为8分，满分表示依从性高，6≤总分＜8 表示依从性中等，6分以下表示依从性低。

1.7 统计学方法 采用SPSS 21.0 统计软件进行数据分析。计量资料以（±s）表示，重复测量数据采用两因素重复测量方差分析，组间比较采用成组t检验，组内两两比较采用配 对t检验；计数资料采用例数（百分比）表示，组间比较采用χ2检验，P ＜0.05为差异有统计学意义。

2.结果

2.1 一般资料 本研究共纳入研究对象594 名，其中干预组299名，对照组295 名。女性患者有243 名（40.9%），男性为531名（59.09%），患者的平均年龄（56.04 ±9.94）岁。完成1年随访的共有575例。干预组与对照组对比：①在性别、年龄、吸烟、食盐习惯、高血压家族史、早发心血管病家族史、体重指数、体育锻炼等差异均无统计学意义（P ＞0.05）。②两组中年龄45 ～64岁年龄组人数最多，男性均多于女性。③其中大多数患者存在肥胖和超重（80.04%），高血压家族史占73.4%；缺发锻炼占45.79%；吸烟人数占42.76%；喜盐人数占39.56%；饮食油腻占25.42%；早发心血管病史27.1%；高血压患者普遍存在不良的生活方式。

2.2 干预效果评价

2.2.1 生活方式干预：1 年随访结果显示，无论是干预组还是常规对照组，在生活方式方面都较干预前改善；但在干预组与对照组的对比中，增强体育锻炼方面及控制体重方面，干预组要显著优于对照组（P ＜0.05）。在戒烟、食盐及食油习惯改善方面两组没有显著的差异。

2.2.2 两组患者血压控制情况：经过1 年干预，干预组无论是在降低收缩压，还是舒张压方面均显著优于对照组（P ＜0.05）。经过1年的治疗，两组患者无论是在收缩压，还是舒张压方面，均较基线有显著降低，具有显著统计学意义（P ＜0.01）。其中，干预组随着治疗时间的延长，收缩压及舒张压均保持持续下降的趋势，收缩压与舒张压均以12 个月后降低的最明显。对照组经治疗后血压同样下降趋势，但在治疗3个月后血压的下降曲线有所波动。6 个月、12 个月时干预组收缩压和舒张压均较对照组下降更显著，见表1。

表1 两组患者血压比较 单位：mmHg

2.2.3 药物治疗率及血压达标率：干预1 年时两组的药物治疗率（干预组94.81% vs 对照组90.1%），两组对比，干预组药物治疗率显著优于对照组（P ＝0.032），干预组的达标率显著优于对照组（干预组76.6% vs 对照组65.8% P ＝0.004），见表2。

表2 1 年血压的药物治疗率及血压达标率

2.2.4 服用降压药物依从性：干预1 年时，与对照组对比，干预组降压药物依从性显著增高（P ＝0.02），见表3。

表3 干预1 年时两组药物依从性 单位：分

3.讨论

改善社区高血压患者治疗的依从性和血压控制率的关键在于社区高血压管理模式具有高效性及便捷性。互联网医疗具有实时性、互动性、便捷性的优势，能够增强患者自我管理的意识，提高治疗的依从性。区域医疗联合体推行的分级诊疗、双向转诊制度，为实现慢性病患者在社区的延续管理奠定了基础［7］。

本研究应用海淀医院区域医疗联合体高血压管理互联网平台，对海淀医院下属区域医联体社区高血压患者进行综合远程血压管理，在干预1 年后，干预组患者在生活方式、血压治疗率、血压达标率、药物的依从性方面有显著改善。

Margolis等［8］对450名初级保健诊所的高血压患者，分成两组，对照组接受常规门诊诊治，干预组患者使用有传输数据功能的血压计监测血压，干预1年后，干预组患者的血压控制率显著优于对照组。一项meta分析［9］显示，与常规诊治组对比，远程血压监测显著降低高血压患者平均收缩压、舒张压。多项研究显示，使用依从性评价量表（Morisky 用药依从性量表［10］）评估互联网远程管理干预后治疗依从性的效果，可以提高互联网远程管理的高血压患者治疗依从性，以及血压的控制。在本研究的基线研究中，可以发现高血压患者普遍存在不良的生活方式，通过1年高血压管理平台综合干预，干预组在增强体育锻炼及控制体重两个自我行为管理方面显著优于对照组（P ＜0.05）；重复测量结果提示干预组患者的收缩压、舒张压在时间因素上有统计学差异（P ＜0.05），同时在降低收缩压及舒张压的幅度方面优于对照组，在血压达标率、药物治疗率、药物的依从从性方面，干预组同样显著优于对照组，这与上述国内外的研究结果相似。

本研究还提示，两组患者在戒烟、食盐及食油习惯方面统计学差异均不显著（P ＞0.05），在血压达标方面，干预组为76.6%，对照组为65.8%，虽然较治疗前有显著提高，但总体仍然偏低，分析原因部分生活习惯及血压达标的改善，与时间密切相关，而且本研究的干预时间仅为12 个月，这些指标的干预效果可能在人群中尚未显著体现，今后可进一步通过延长干预时间来验证本管理模式对高血压患者的干预疗效。

本研究在区域医疗联合体背景下，利用互联网高血压交流平台，积极开展海淀医院与下属社区医院的互动交流，对社区高血压患者的在生活方式改变、血压、血压达标率、药物治疗率、降压药物依从性方面起到了显著改善，也为高血压社区管理提供新的管理模式。

今后随着互联网高速发展，在区域医联体背景下，充分发挥互联网高效、便捷优势，将互联网医疗广泛应用于社区高血压的管理，促进区域医疗联合体内信息一体化管理，促进分级诊疗，实现社区医院和三级医院高血压诊断和治疗的同质化管理，必将改善我国高血压治疗率低、控制率低的现状，同时也为区域医疗联合体模式下高血压管理工作提供更多的循证医学证据支持。