八段锦联合呼吸训练对老年慢性心衰患者心肺功能的影响

赵冬琰 胡 菱 孙 洁 胥亚楠 李 新 陈子嫣 武 亮

慢性心力衰竭（CHF）是老年人的常见疾病，突出的临床表现是呼吸困难、乏力［1］，心肺运动耐力下降，日常生活受到严重影响。运动康复日益成为慢性心衰重要的治疗方法，但是作为中医传统健身功法的八段锦，目前对于其治疗慢性心衰的研究不足。中医学认为心肺同居上焦，二者生理、病理关系密切，心病及肺，治疗心系疾病时要兼顾肺脏。现代医学也有研究表明心衰会损害呼吸肌的功能，慢性心衰患者存在吸气肌无力（IMW），吸气肌无力是导致慢性心衰患者运动耐力降低的关键因素［2～4］。近年来，多项临床研究证明呼吸训练通过加强呼吸控制、提高胸廓顺应性来增加肺通气和气体交换，进而改善慢性心衰患者的心肺功能，提高运动耐力［5，6］。目前国内并未充分重视慢性心衰患者的呼吸训练，相关临床研究，尤其是与中医传统康复联合干预的临床研究甚少。本研究经我院医学伦理委员会批准，基于心肺同治理论探讨八段锦联合呼吸训练对老年慢性心衰患者的影响，现总结如下。

1.资料与方法

1.1 研究对象 选取2017年1月至2018年2月在北京小汤山医院就诊的老年慢性心力衰竭患者45例。

1.1.1 纳入标准：①符合中华医学会心血管分会制定的《慢性心力衰竭诊断治疗指南2014》诊断标准［7］，并且符合慢性心力衰竭症状、体征稳定3 个月以上；②最大静态吸气压（Pimax）＜70%预计值［8］；③按照美国纽约心脏病学会（NYHA）标准，心功能分级为Ⅱ～Ⅲ级；④年龄在65 ～80 周岁之间，能正常合作者。

1.1.2 排除标准：①严重的心律失常；②不稳定型心绞痛、急性心肌梗死；③无法完成基线运动试验；④未控制的高血压；⑤患者严重认知功能障碍或不合作；⑥肺内感染或原有肺部疾病

1.2 研究方法

1.2.1 试验随机分组：利用Microsoft Office Excel 软件按照1:1:1比例将入组患者随机分为三组，随机方案由专人保管。随机隐匿采取信封隐匿的方式，将分组方案依次保存至不透光密闭信封中，信封按照顺序编号。临床医生按照信封编号顺序依次纳入受试者时，开启密闭信封，45 例慢性心衰患者被随机分配至对照组、八段锦组和综合康复组，各15 例。盲法评价由不知分组情况的疗效评价员进行。

1.2.2 干预方案

1.2.2.1 三组患者一般临床资料的收集：详细询问患者病史，获取基本临床资料，包括性别、年龄、身高、体重、根据身高和体质量计算体重指数（body mass index，BMI）、吸烟史。

1.2.2.2 治疗方法：对照组进行慢性心衰的常规药物治疗。八段锦组在对照组治疗的基础上进行八段锦训练，综合康复组在八段锦组治疗的基础上联合呼吸训练。（1）八段锦：选用国家体育总局推荐的立位八段锦，在康复治疗师的带领下伴随健身气功八段锦的口令音乐进行练习。八段锦口诀：双手托天理三焦，左右开弓似射雕；调理脾胃须单举，五劳七伤向后瞧；摇头摆尾去心火，两手攀足固肾腰；攒拳怒目增力气，背后七颠百病消。锻炼时注重动作的连贯性与稳定性，根据动作的开、合、提、落、屈、伸、升、降、旋、收等原理配上合理的呼吸，运动前有热身运动，运动后有整理运动，每次30 分钟，运动频率为5 天／周，干预6 周。（2）呼吸训练：①吸气肌训练：利用POWER-breathe K5 深度呼吸训练器进行吸气肌训练。内容如下：患者取舒适坐位，正确持握呼吸训练器，快速吸气、缓慢呼气，完成全肺活量抗阻吸气肌训练。30 次为1组，每日训练2组，每周训练5天。②器械呼气训练：用带有生物反馈系统的电脑程序练习节律性呼吸，掌握3:1 ～2:1的正确呼吸节奏。每周5天，干预6周。

1.2.3 评价方法及指标：①运动心肺功能测试（CPET）：主机采用运动心肺功能测试系统以及代谢分析系统［蝶和科技（中国）有限公司生产］对所有患者进行心肺运动试验，主机连接德国ergoline功率自行车，测试地点在我院心肺康复评测及训练中心。采用递增功率（Ramp）方案，根据运动心肺试验每分钟功率递增公式，结合患者心肺功能状态及日常运动习惯，选择合适功率负荷，在医生监督下进行症状限制性运动测试。通过实时连续的（breath-by-breath）方式测定记录气体交换指标，并实时监测心率、血压、心电图和血氧饱和度。若新出现或者加重的心绞痛或严重呼吸困难、极度疲劳等应终止运动测试，以保证安全性。运动试验结束后系统显示峰值摄氧量（peak VO2／kg）、代谢当量（MET）等。②最大吸气压（Pimax）：用POWER-breathe K5 深度呼吸训练器评估。将口含式咬嘴与仪器连接，为受试者佩戴鼻夹，受试者用嘴包住过滤嘴以免漏气，利用腹式呼吸模式调整呼吸，待呼吸平稳后，用力深吸气，利用K5 测试程序测得最大吸气压（Pimax），30次呼吸取平均值。每位受试者评估结束后更换口含式咬嘴。③呼吸困难评分：采用改良呼吸困难指数（mMRC）评估，分为0 ～4级，等级越高代表呼吸困难越严重。

1.3 统计学方法 采用SAS8.0统计分析软件，计数资料（性别、吸烟史等）采用频数（构成比）进行统计描述，类别变量采用χ2检验、等级变量采用秩和检验。计量资料以（均数±标准差）进行统计描述，组内治疗前后比较采用配对t 检验，组间的治疗效果比较采用单因素方差分析，并用LSD进行多重比较。P ＜0.05为差异有统计学意义。

2.结果

2.1 一般资料 本研究共观察符合标准的慢性心衰患者45例，对照组、八段锦组、综合康复组各15 例。三组患者的性别、年龄、体重指数及吸烟史的组间差异均无统计学意义（P ＞0.05），说明三组患者具有可比性，见表1。

表1 患者一般临床资料比较

2.2 患者训练前后运动心肺功能比较 干预前，三组患者CPET测试的心肺功能指标：peak VO2／kg与MET等差异无统计学意义（P ＞0.05），具有可比性。干预后三组的peak VO2／kg与MET显著增加，且差异有统计学意义（P ＜0.05）。组间比较：综合康复组在提高peak VO2／kg与MET方面优于对照组，差异有统计学意义（P ＜0.05）；综合康复组在提高peak VO2／kg与MET方面优于八段锦组，差异有统计学意义（P ＜0.05），见表2。

表2 患者训练前后运动心肺测试指标比较

2.3 患者训练前后最大吸气压比较 三组患者干预前最大吸气压（Pimax）差异无统计学意义（P ＞0.05），具有可比性；干预后三组患者的Pimax 均较干预前增加，差异有统计学意义（P ＜0.05）。组间比较：三组在提高Pimax方面的差异无统计学意义（P ＞0.05），见表3。

表3 患者训练前后最大吸气压比较单位：cmH2O

2.4 患者训练前后呼吸困难程度比较 三组患者干预后的呼吸困难程度经秩和检验分析得出各组间具有差异性（P ＜0.05）。对照组患者干预前后呼吸困难程度差异无统计学意义（P ＞0.05），八段锦组和综合康复组患者干预前后呼吸困难程度差异有统计学意义（P ＜0.05）。组间比较：综合康复组在改善呼吸困难程度方面优于对照组，差异有统计学意义（P ＜0.05）；综合康复组在改善呼吸困难程度方面优于八段锦组，差异有统计学意义（P ＜0.05），见表4。

表4 患者呼吸困难程度比较 单位：例（%）

2.5 不良反应观察 研究过程中三组患者均无脱落，且均未发生影响病例观察的不良反应。

3.讨论

心肺同治的中医理论基础源远流长，气血相关是心肺同治的核心。《素问·营卫生会》：“此受气者，泌糟粕，蒸津液，化其精微，上注于肺脉，乃化为血，以奉全身，莫贵于此”。根据中医基础理论脏腑学说，心肺两个脏器，关系密切。心肺同居上焦，《类经》云：“心肺独在鬲上者，何也？然心者血，肺者气。”心为君主之官，主血脉；肺为相傅之官，一方面朝百脉而助心行血，另一方面主气、司呼吸，心肺相互配合，气血方可正常运行。根据阴阳五行学说，心属火，肺属金，正常情况下，肺金受心火制约，心阴与肺阳相互为用，心阴得肺阳而血化，肺阳得心阴而肺自静，两方不可偏执，以维持动态生理平衡；这种平衡若遭到破坏，则出现火旺伐金、金燥侮火等病理表现［9～12］。在心脏疾病康复过程中，应重视心肺康复一体化的理念，不能只关注心脏本身问题，应当全面理解和看待心脏及肺脏状态，不能把两者割裂开。呼吸病学家Wasserman 提出“肺－心－活动肌群”，强调心肺联合功能测定［13］。国家心血管病中心阜外医院的孙兴国教授［14］提出整体整合生理医学理论，强调人体心肺代谢等功能一体化。心肺同治的内涵包括心肺脏器康复一体化、心肺功能评价和治疗一体化以及心肺康复中西医结合一体化，康复治疗时需要两者兼顾，单独进行心脏或肺脏局部功能的康复往往达不到很好效果。本研究基于心肺同治理念针对慢性心衰患者进行八段锦联合呼吸训练的心肺康复综合干预，取得良好临床疗效。

本研究中八段锦组患者在经过6 周干预后，心肺功能相关指标VO2peak／kg、MET、Pimax 较干预前提高，同时患者呼吸困难的主观症状也较干预前明显改善。于美丽［15］等研究亦发现八段锦训练有提高慢性心衰患者心肺耐力的作用。中医传统养生运动是我国发展中西医结合心脏康复的独特优势，八段锦作为中医传统运动方式被历代医家推崇和实践，八段锦与中医的脏腑经络密切相关，每一式动作都有对应的脏腑，如“左右开弓似射雕”，刺激手三阴三阳经，调节手太阴肺经；“摇头摆尾去心火”，刺激脊柱、督脉，疏经调心，起到调理脏腑、经络气血的作用［16］。现代研究发现其机制考虑与八段锦运动量适中，能够改善血管内皮功能［17］，使心肌毛细血管密度增加，提高心肌的血液灌注，从而改善心肌缺血、增强心肌的收缩舒张功能有关。八段锦作为中低强度的有氧运动，可以增加肌肉线粒体的功能，增加骨骼肌血流，提高骨骼肌的运动功能和耐受性。此外，八段锦训练要求“调息”，锻炼过程中吸气深长有力、呼气均匀缓慢，可以有效排出肺内残留气体，改善通气／血流比；利用腹式呼吸协调膈肌和腹部肌肉在呼吸运动中的活动，增强了膈肌力量，减少辅助呼吸肌的使用，优化肺容量及肺活量，提高有效通气减少呼吸功，缓解呼吸困难症状［18，19］。其详细作用机理，有待相关基础实验进一步探明。

本研究的综合康复组在八段锦练习的基础上给予患者呼吸训练，结果显示本组患者的心肺功能相关指标的提高及呼吸困难症状的改善在三组中最佳。心衰患者，尤其是慢性心衰患者中近五成存在吸气肌无力，患者可出现膈肌结构和功能改变，Ⅱ型纤维含量降低导致膈肌收缩力下降［20］。吸气肌功能减退时，本身血流减少，运动时窃取运动肌肉的血流，肢体骨骼肌灌注较低，造成肢体骨骼肌能量供应不足，运动耐力下降。吸气肌训练（IMT）可以增强呼吸肌的收缩强度和耐力，改善异常呼吸模式［5，6］。此外，利用带有生物反馈系统电脑练习节律性呼吸，使患者掌握呼吸比3:1 ～2:1 的正确呼吸节奏，重建生理呼吸模式，降低呼吸频率。对慢性心衰患者进行包括呼吸训练在内的综合心肺康复干预，有助于患者心衰症状的控制和康复。研究显示最大吸气压（Pimax）虽然干预后较前有所提高，但是三组间无明显统计学差异，考虑与纳入的样本量与干预周期有关，但是目前国内针对心血管病患者吸气肌训练的研究较少，具体训练方法、强度及训练周期尚无共识。在过去的30 年中，主流的吸气肌训练模式有3 种：目标流阻负荷、机械阈值负荷、等二氧化碳过度通气等［21］。

针对心力衰竭患者，尤其是运动训练实施困难或者患者未养成日常规律运动习惯的情况下，建议常规进行吸气肌测定，存在吸气肌无力患者可进行相应的吸气肌训练和指导。

综上所述，本研究显示八段锦联合呼吸训练对老年慢性心力衰竭患者进行康复治疗，可以提高其心肺功能、改善呼吸困难症状。