老年髋部骨折患者跌倒的现状研究

李新萍 龚晓峰 陈狄 李晓玉 吴新宝 张萍*

1.北京积水潭医院干部科内分泌专业组, 北京 100035 2.北京积水潭医院创伤骨科, 北京 100035 3.北京积水潭医院社区保健科, 北京 100035

跌倒是指突然发生的、非自主的、非随意的体位改变而倒落的状态。老年人由于内在危险因素，包括年龄增长所致的生理因素、疾病所致的病理因素、特殊及多重用药情况、情绪等心理因素以及外在危险因素，包括不利于老年人的环境因素、社会保障因素等多达三四十项危险因素的共同作用下，较年轻人更易出现平衡功能障碍和共济失调现象，从而在身体的协调性方面出现异常，出现身体协调性降低，最终成为发生跌倒的高风险人群。跌倒的老人中有60%～75%的人报告受伤，而骨折占所有受伤的6%～8%[1]。这些因跌倒导致骨折的老人是跌倒的超高危人群。本文收集65岁以上的髋部骨折人群，对这部分高危人群跌倒的流行病学情况进行描述性观察。

1 资料与方法

1.1 一般临床资料

纳入635例北京积水潭医院老年髋部骨折病房住院的老年髋部骨折患者作为A组，年龄≥65岁，于2015年5月至2017年12月入院治疗，均为低能量造成的脆性骨折。其中男性179例，女性456例。同时纳入北京积水潭医院老年科于2015年6月至2017年6月收治住院的81例无髋部骨折病史患者作为B组，年龄≥65岁。其中男性29例，女性52例。

1.2 方法

将A组以伤前是否有跌倒史分为Aa、Ab两组。记录纳入患者的人口学特征、行走及步态情况、跌倒史、衰弱评分(the FRAIL scale)、运动耐量(metabolic equivalent, MET)分级、有无其他部位脆性骨折史、日常生活能力(activities of daily living, ADL)评分、有无痴呆、新版老年营养危险指数(the new geriatric nutritional risk index, GNRI)、查尔斯内科合并症指数(Charlson comorbidity index, CCI)、优势手握力等评估指标。排除标准：交通事故、高于身体重心摔倒等及非脆性骨折患者；其他骨病引起的病理性骨折。所有受试者均签署知情同意书，该研究经医院伦理委员会批准。

1.3 统计学分析

2 结果

2.1 受试者基本资料比较

635例髋部骨折老年患者(A组)的平均年龄为(79.69±7.64)岁，有45.2%的跌倒是发生在家中，在家中有17.8%的跌倒是发生在卫生间，72.1%的跌倒发生在卧室、起居室；所有髋部骨折患者中有54.8%的跌倒是发生在户外，其中比例较高的为与三轮车、老年助力车有关，占到户外跌倒的28.2%。从跌倒的时间上看，在上午8:00～12:00跌倒的占28.8%，在下午13:00～18:00跌倒的占24.5%，晚餐后睡前18:00～21:00跌倒的占13.1%，在入睡时间段22:00～7:00跌倒的占33.6%。A组患者一般临床构成情况见图1。B组81例无髋部骨折病史患者的平均年龄为(85.02±5.49)岁。A、B两组患者在跌倒史、衰弱情况、营养状况等方面的比较见表1。

图1 老年髋部骨折患者跌倒状况的构成比Fig.1 Constituent ratio of falls in elderly patients with hip fracture

表1 老年髋部骨折患者及无髋部骨折史患者的一般情况比较Table 1 General situation and comparison of the elderly patients with hip fracture and patients without history of hip fracture

A组以伤前是否有跌倒史分为有跌倒史(Aa)、无跌倒史(Ab)两组，Aa组患者147例，Ab组488例。Aa、Ab两组在性别、年龄、既往骨折史、内科合并症等方面的比较见表2。

表2 老年髋部骨折有无跌倒史患者的一般情况比较Table 2 General situations and comparison of elderly hip fractures with or without falling history

2.2 髋部骨折与非髋部骨折老年患者跌倒状况的比较

以有无髋部骨折作为应变量，以年龄、性别、行走及步态情况、跌倒史、衰弱、MET分级、有无其他部位脆性骨折史、ADL评分、有无痴呆、GNRI老年营养风险指数、内科合并症CCI指数、优势手握力作为自变量，进行二元logistic回归分析(向前步进LR法)。结果提示，行走时是否使用助行器(P=0.000)、步态(P=0.000)、优势手握力(P=0.000)、内科合并症CCI(P=0.006)与发生髋部骨折有关。其中，行走时使用助行器的状态贡献值最大，需要双手支撑辅助的老年患者比独立行走的老年患者发生髋部骨折的风险高4.7倍,95%的可信区间为(2.7,8.0)。

2.3 老年髋部骨折患者伤前有无跌倒史情况的比较

以有无跌倒作为应变量，以年龄、行走及步态情况、衰弱、MET分级、既往其他部位脆性骨折史、有无痴呆、ADL评分、老年营养风险指数、内科合并症CCI分数、优势手握力作为自变量，进行二元logistic回归分析(向前步进LR法)。结果提示，行走时是否使用助行器(P=0.000)、优势手握力(P=0.027)、内科合并症指数(P=0.027)与发生跌倒相关。

3 讨论

跌倒多发生在社区居民中，故而多数研究选择的人群均为社区老年居民。2013年我国第四次中国慢性病及其危险因素监测调查采用多阶段分层整群抽样的方法抽取98 629名≥60岁社区居民[2]，以性别、年龄、城乡和文化程度等作为分层因素，比较不同特征的居民跌倒发生率及跌倒伤害发生情况。结果提示，我国≥60岁居民6个月内的跌倒发生率为8.0%，跌倒发生率随年龄增长而增加。本研究所纳入人群的跌倒发生率远高于8.0%，无髋部骨折的老年患者3个月内跌倒发生率为15.0%，有髋部骨折的老年患者3个月内跌倒发生率为23.1%。这与本研究纳入患者均为住院患者，年龄更高、合并症更多有关，也符合该大型研究所提示的跌倒发生率随着年龄增长而增加的趋势。

针对我国居民的大型流行病学研究[2]提示，在发生过跌倒的老年人群中，有52.6%出现受伤情况；在跌倒后受伤人群中，发生各类型伤害分别为髋部骨折(7.3%)、手/手臂骨折(12.5%)、头部受伤(8.0%)、擦伤/挫伤(53.6%)，≥80岁年龄组髋部骨折的发生比例为12.4%，高于其他各年龄组。本研究纳入的老年髋部骨折人群平均年龄为(79.69±7.64)岁，符合该研究的提示。

世界各国老年人跌倒发生率差异较大，中国老年人跌倒的发生率约为高加索人群的一半[3-7]。笔者对中国内地、中国香港、新加坡、中国台湾等报道的研究[1]进行了系统的文献回顾，结果表明，年跌倒率在14.7%～34.0%之间(中位数为18.0%)。该差异可能与西方国家老年人多独立生活，暴露跌倒风险较高有关，同时人口老龄化程度不同也是可能因素。虽然我国跌倒发生率目前低于发达国家，但我国人口基数较大，据2018年中国统计年鉴(http://www.stats.gov.cn/tjsj/ndsj/2018/indexch.htm)提示2017年底我国65岁以上人口为15 831万人，按照8.0%的跌倒率计算，每6个月全国会因跌倒新增48.6万髋部骨折，随着人口老龄化程度的加剧，将因此带来沉重的医疗及家庭、社会照护负担[8]。

跌倒对于一个单独的个体是偶然事件，但放到群体的角度，就产生了一定的趋势。本研究提示，老人行走时使用助行时的辅助状态，比如单侧手杖、四脚扶手架助步器，甚至需要更稳定牢固的家具等固定物；行走时的步态，是否稳健，还是蹒跚不稳；优势手的握力；内科合并症指数，这些均与跌倒引起的髋部骨折相关。这四个指标还反应了老年人的衰弱状态及疾病状态，主要为表现为上下肢的肌力、躯干腰骶部对平衡的保持能力、以及慢性疾病对跌倒的贡献力。

从有无髋部骨折的两组患者看，以前曾经发生过跌倒的患者再出现跌倒的概率比无跌倒史的要明显增加。两组的比较可见对照组中步态不稳和合并症指数高的比例较高，这可能与以下因素有关：①该部分老人活动水平较低，并未出现髋部骨折；Nevitt等[9]报道过低水平的活动(很少活动)和有一次跌倒史的人群中发生脊柱骨折的危险性增加；②骨质疏松性骨折存在易感性[10-11]，有很多患者所患疾病以骨矿盐代谢异常为主，而不发生常见的心脑血管疾病。

老年人跌倒的发生并不纯粹是一种单纯的意外，而是一种笃定的意外，是可以预计的，也是可以预防和控制的。从髋部骨折老人的跌倒地点可见，外出较少、在家中活动的老人跌倒的高发地点为卧室及起居室，时间上以22:00～7:00这个入睡时间段多见。提示在居家摆设上，需要床边有随手可开关的电源、床边及座椅上有安置合适的扶手、有合脚的拖鞋，避免铺设地毯、过于光滑的地面、家中不顺畅的通道等；并要叮嘱老人体位变动时缓慢、分步骤，遇到电话、敲门等莫急，不要摸黑等等。户外跌倒的比例略高，尤其意外的是与非机动车相关的比例较高，详细追寻原因仍与老人活动量下降以及膝关节骨性关节炎导致的腿脚不便利有关。在目前代步车可明显扩大老人活动半径的情况下，许多老人开始使用了各种代步工具，但在上下车、上下坡等过程中仍有动作不灵活、反应不及时的情况，也是肢体力量及灵活性远低于自我评估水平的体现，多数老人仍然认为自己小心即可，除予以老年患者必要的安全防护宣教外，或许该方面的改善需要更多人性化的设计及社会支持力量。

受限于原始资料问题，本研究未能纳入患者的骨密度、多重用药、听力、视力等与跌倒、跌倒后骨折密切相关的指标，为本研究的不足之处。

总之，随着我国人口老龄化程度的加剧，老年人

的跌倒以及跌倒后损伤所带来的负担会日益加重，目前尚未有成熟的相关产业可以一举解决老年人居家改造的状况；亦未见损伤治疗后康复期完善优质的复健系统；更未见对跌倒风险高的老人前期详细的防跌倒教育以及相关培训指导产业，以期能治未病。相信随着人们对健康体魄的重视，对生活自理要求的增加，对于跌倒以及跌倒导致的损害情况，会延迟出现并且最小化发生。