转移性恶性黑素瘤一例

薛孝威 韩婷 张乃臣 许涛 顾加祥

1扬州大学临床医学院江苏省苏北人民医院手足外科，江苏225000；2扬州大学广陵学院，江苏225000

患者女，62 岁，因右腹股沟包块4 个月入院。患者于2018年1月2日因右足拇趾单侧疼痛流脓4个月，在江苏省苏北人民医院手足外科行右拇趾肉芽组织切除、嵌甲根治术，术后切口愈合良好。术后肉芽组织及其周围组织病理检查：右足趾组织被覆复层鳞状上皮，间质淋巴细胞、浆细胞等炎症细胞浸润，灶区见死骨，见图1。2018 年4 月13日在江苏省苏北人民医院普通外科就诊时发现患者右腹股沟区韧带下方可扪及3 个约1 cm×1 cm 的肿大淋巴结，触痛，给予抗炎对症治疗，效果不佳；后间断在中医科就诊治疗，肿大淋巴结逐渐增大。皮肤科检查：右侧腹股沟及腘窝可见数枚肿大淋巴结，表面光滑，无红肿破溃，有压痛。右足拇趾胫侧甲沟切口愈合良好，甲根部及其近端两处皮下肿块，肿块质韧，边界不清晰，活动度不佳，表面皮肤轻度隆起，其中一处肿块表面见黑斑，各足趾末梢血液循环、感觉、运动良好。辅助检查：盆腔及胸部CT 示宫颈增大；双侧腹股沟淋巴结显影，右侧淋巴结肿大；两肺多发小结节，部分钙化。2018年8月20日行右侧腹股沟淋巴结活检术，术后病理检查示淋巴结结构破坏，内见异形细胞呈巢片状排列，细胞呈梭形，核大，可见核仁，灶区色素沉着（图2）。免疫组化示异形细胞抗黑素瘤抗体HMB45、S100、黑素瘤抗原Melan A均阳性，增殖细胞核抗原Ki67 约70%阳性，广谱细胞角蛋白、上皮膜抗原、白细胞共同抗原均阴性。病理及免疫组化检查结果符合淋巴结转移性恶性黑素瘤。术后正电子发射计算机断层显像提示：右足拇趾皮下软组织结节氟代脱氧葡萄糖（FDG）代谢异常增高，右下肢内侧皮下多发淋巴结肿大并FDG 代谢异常增高，右侧腹股沟淋巴结肿大并FDG 代谢轻度异常增高，结合病史考虑转移性黑素瘤。2018 年9 月6日在腰椎麻醉下行右拇趾趾截断术和右腘窝淋巴结切除术，术后病理检查示：（右足拇趾）鳞状上皮下真皮内见巢状分布的梭形瘤细胞，瘤细胞与表皮不延续，瘤细胞核大，核仁明显，可见核分裂象，脉管腔内见瘤栓，侵及纤维结缔组织（图3），诊断恶性黑素瘤；（右腘窝）淋巴结符合恶性黑素瘤转移。术后患者接受达卡巴嗪（200 mg/d静脉滴注，连用3 d）+表柔比星90 mg单次静脉滴注辅助化疗，因经济原因未进行免疫治疗。随访至2019年3月已化疗6 个周期，患者一般状况良好，血常规、生化指标、D-二聚体、肿瘤指标、心电图检查未见明显异常。

讨论恶性黑素瘤具有恶性程度高、预后差、易转移等特点，属于最难有效治疗的恶性肿瘤之一。孙东杰等［1］认为，肢端恶性黑素瘤与外伤存在某种关系，恶性黑素瘤通常发生于外伤持续不愈合后1 ～2 年。本例患者“嵌甲并感染”病史较长，创口不愈长达4 个月后行手术处理，虽对切除组织进行连续切片观察，排除恶性肿瘤，但最终确诊恶性黑素瘤，此类病例报道较少。确诊后积极进行原发及转移病灶根治性切除，并接受术后辅助化疗，随访至今，恢复良好，目前仍在密切随访中。

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