新生儿早发型败血症与晚发型败血症临床特点及病原菌分析

袁晓玲 郁多男（通讯作者）

（1 江苏省扬州大学医学院附属扬州市妇幼保健院新生儿科 江苏 扬州 225002）

（2 江苏省扬州大学医学院 江苏 扬州 225001）

新生儿败血症是新生儿期致病菌（包括细菌和真菌）侵入血液循环，并在其中生长繁殖和产生毒素，从而引起全身炎症反应综合征[1]。该病发病率占活产婴的4.5‰～9.7‰，病死率11%～19%[2]。该病起病隐匿，临床表现非特异性，是新生儿时期引起死亡的主要原因之一[3]，故早期识别与治疗是新生儿科医生面临的挑战。现对经血培养阳性确诊的129 例新生儿败血症分为早发型败血症51 例和晚发型败血症78 例，进行回顾性分析，报告如下。

1.资料与方法

1.1 一般资料

利用电子病案系统选取2012 年1 月—2019 年12 月扬州市妇幼保健院新生儿科住院血培养阳性（剔除疑似污染的血培养阳性病例）的129例新生儿败血症患儿作为研究对象，进行回顾性分析，其中男75 例，女54 例，顺产89 例，剖宫产40 例。早产儿18 例，足月儿111 例。胎龄27+5 周～41+5 周，平均胎龄38.11±3.01 周，出生体重1.05kg ～4.25kg，平均体重3.18±0.83kg。

1.2 诊断标准[1]

新生儿败血症确诊标准：在临床异常表现的前提下，血培养或脑脊液（或其他无菌腔液）培养阳性。早发型败血症（EOS）：发病时期≤3 日龄，对于B 族链球菌(GBS)致EOS，起病时间可以在生后6 天内（对于极低体重儿仍然要求起病在3 天内），晚于这些时间的为晚发型败血症（LOS）。

1.3 研究方法

采用回顾性病例对照研究方法，将129 例新生儿败血症分成早发组（EOS）51 例和晚发组（LOS）78 例，早发组：男30 例，女21 例，顺产37 例，剖宫产14 例，平均胎龄（38.57±1.87）周，平均体重（3.29±0.58）kg，晚发组男45 例，女33 例，顺产52 例，剖宫产26 例，平均胎龄（37.81±3.56）周，平均体重（3.11±0.97）kg，两组患儿性别，出生方式，胎龄，出生体重比较（χ2=0.16，0.499，t=1.583，1.295，P ＞0.05）差异无统计学意义，提示具有可比性。对两组患儿母围产因素、首发临床表现、并发症及死亡情况、非特异性指标、病原菌进行分析比较。

1.4 统计学方法

数据采用SPSS19.0统计学软件分析处理，计数资料采用率（%）表示，行χ2检验，计量资料用均数±标准差（）表示，行t 检验，P ＜0.05 为差异有统计学意义。

2.结果

2.1 两组围产因素

早发组母孕期感染、胎膜早破、羊水胎粪发生率高于晚发组，差异有统计学意义（χ2=9.165，9.190，8.079，P ＜0.05）晚发组早产儿、极低出生体重发生率高于早发组，差异有统计学意义（χ2=5.756，4.368，P ＜0.05），两组宫内窘迫发生率差异无统计学意义（P ＞0.05）。见表1。

表1 两组围产因素比较[n(%)]

2.2 两组首发临床表现

早发组气促高于晚发组，差异有统计学意义（χ2=11.322，P ＜0.05），晚发组发热、黄疸、脐部分泌物高于早发组，差异有统计学意义（χ2=8.458，5.021，4.368，P ＜0.05）。见表2。

2.3 两组并发症及死亡情况

早发组消化道出血、颅内出血高于晚发组，差异有统计学意义（χ2=5.422，4.324，P ＜0.05），晚发组化脓性脑膜炎高于早发组，差异有统计学意义（χ2=4.045，4.368，P ＜0.05）。

表2 两组首发临床表现比较[n(%)]

两组死亡情况无显著差异（P ＞0.05），见表3。

2.4 两组非特异性指标

早发组血小板减少高于晚发组，差异有统计学意义（χ2=4.491，P ＜0.05）。见表4。

表3 两组并发症及死亡情况比较[n(%)]

表4 两组非特异性指标比较[n(%)]

2.5 两组病原菌

早发组大肠埃希菌、肺炎克雷伯菌、阴沟肠杆菌、链球菌感染高于晚发组，差异有统计学意义（χ2=9.259，6.804，4.718，0.659，P ＜0.05），晚发组凝固酶阴性葡萄球菌、金黄色葡萄球菌感染高于早发组，差异有统计学意义（χ2=11.906，11.316，P ＜0.05）。见表5。

3.讨论

新生儿败血症是新生儿感染性疾病中常见且病死率较高的疾病。根据发病时间分早发型败血症（EOS）及晚发型败血症（LOS）。EOS 是导致新生儿发病和死亡的主要原因之一，LOS 病死率较EOS 低[4]。本研究中早发组母孕期感染、胎膜早破、羊水胎粪高于晚发组（P ＜0.05）。有学者报道胎膜早破＞18h 为EOS 的独立危险因素[5]。母孕期感染病原菌经胎盘血行感染胎儿或通过定植在母亲产道的细菌上行感染致绒毛膜羊膜炎致胎儿或新生儿感染。胎膜早破、羊水胎粪致胎儿在宫内或经产道吸入污染的羊水而造成感染。有学者研究有15%胎膜早破的新生儿生后发展为EOS[6]。晚发组早产儿、极低出生体重发生率高于早发组。早产、极低体重儿全身脏器发育不成熟，屏障功能差，补体水平低下，网状内皮系统清除力低，胎龄越小来自母体的IgG 越低，特异性和非特性免疫功能较足月儿更为低下，对低毒性条件致病菌都易感染，加之住院时间一般较长，有创诊疗操作多，为院感高危人群，故易发生LOS。出生体重越低，败血症发生率越高[7]。

表5 两组病原菌比较[n(%)]

新生儿败血症早期表现不典型，该病进展迅速，如延误诊治，后果严重。在发病6 小时内治疗提高该病30%的存活率，每提前一小时诊治，患儿死亡风险可降低10%[8]。血培养分离出致病菌是诊断的金标准，通常需要48 ～72 小时，给早期诊断带来困难。本研究首发临床表现前三位早发组为气促、纳少、黄疸，发生率分别为47.1%、31.4%、11.8%，晚发组前三位为纳少、黄疸、发热，发生率分别为37.2%、35.9%、34.6%。早发组气促较晚发组高，晚发组发热、黄疸、脐部分泌物高于早发组（P ＜0.05）。虽然早期表现无特异性，但出现上述临床表现需警惕该病可能。两组并发症比较，两组并发肺炎、高胆红素血症的比率均较高，提示常见病亦可能是败血症的表现之一。早发组颅内出血、消化道出血较晚发组高（P ＜0.05）。晚发组化脓性脑膜炎较早发组高（P ＜0.05），跟既往报导一致[9]。故在血培养分离出致病菌前当有疑似中枢感染或有神经系统异常表现时应及时行腰穿脑脊液检查，当血培养确诊败血症后均应常规脑脊液检查。两组患儿并发感染性休克、DIC 及死亡差异无统计学意义（P＞0.05）。两组非特异性指标比较早发组血小板减少较晚发组高（P ＜0.05）。感染时血小板减少与血小板激活、血小板与内皮相互作用增强及潜在高凝状态并存，血小板计数可反映败血症病情严重程度的重要指标[10]。故对生后早期血小板减少患儿需警惕EOS 可能及病情进展。两组WBC 计数、CRP、PCT对败血症的临床诊断有一定的意义，但在EOS 及LOS 中无差异，两组PCT 增高阳性率均达90%以上，提示PCT 在新生儿败血症诊断中敏感性高。有研究PCT 浓度与败血症病情程度有较高相关性，PCT 的水平变化可以在一定程度上评价败血症的疗效及预后[11]。

本研究中共血培养共分离出129 株病原菌，其中革兰阳性菌80（62.0%）例，革兰阴性菌46（35.7%）例，真菌3（2.3%）例。本组资料中两组的菌群分布不同，EOS 以革兰阴性菌为主，共31（60.8%）例，主要为大肠埃希菌14（27.5%）例，大肠埃希菌、肺炎克雷伯菌、阴沟肠杆菌、链球菌较LOS 有差异（P ＜0.05）。LOS 以革兰阳性菌为主，共61（78.2%）例，主要为凝固酶阴性葡萄球菌29（37.2%）例，凝固酶阴性葡萄球菌、金黄色萄萄球菌较EOS 有差异（P ＜0.05）。研究结果跟既往国内报道基本一致[12]。本研究中真菌感染3 例，1 例为机械通气患儿，两例为长期广谱抗生素使用的早产极低体重儿，且住院时间均较长，故今后对有创诊疗操作或住院时间长的患儿尤早产儿需高度警惕真菌感染发生，必要时可早期口服氟康唑预防治疗。

总之，对于新生儿败血症的早期诊治非常重要，可以避免不良结局发生，应认真关注母亲围产期高危因素，对母孕期感染、胎膜早破、羊水胎粪的需警惕EOS 可能，对早产儿、极低体重儿为LOS 发生的重点关注对象，临床一但出现感染嫌疑者，及时完善非特异性指标检查，及时血培养送检，对早期血小板减低者需警惕EOS 可能及病情进展，在血培养报告出来前，根据既往该地区病原菌特点尽早给予有效的经验抗感染治疗，及时遏制病情恶化，然后根据血培养及药敏结果决定是否调整用药，从而降低病死率。但新生儿败血症诊断金标准血培养阳性率并不高，其他辅助检查手段如基因表达谱、基于流失细胞术血液分析、蛋白组学技术等也可用于败血症诊断[13]，但目前新生儿败血症的精准诊断仍任重道远。