天津市早发型Ⅱ型糖尿病患者并发症负担及相关因素的横断面研究*

高　飞　 赵　蕴　赵浩佐　韩朵兰　王旭颖　陈佳庚　井奚月　李长平　马　骏△

【提　要】　目的　分析天津市早发型Ⅱ型糖尿病患者与晚发型Ⅱ型糖尿病患者并发症负担的差异并探讨相关因素。方法　于2015年11月23日至2015年12月17日在天津市8所医保定点医院的门诊部开展一次横断面调查,以就诊的Ⅱ型糖尿病门特患者为调查对象,最终回收有效问卷5292份。结果　5292名研究对象中,早发组582人(11.0%),晚发组4710人(89.0%),早发组女性比例低于晚发组(39.9% vs 50.3%),中心性肥胖比例高于晚发组 (63.7% vs 58.5%),未达糖化血红蛋白控制标准(HbA1c≥7.0%)的比例高于晚发组(84.5% vs 75.7%),以上差异均有统计学意义 (P<0.05)。除糖尿病肾病与心血管疾病外,早发组与晚发组并发症患病率差别无统计学意义(P>0.05)。随病程增长,早发组并发症患病率增长速度远高于晚发组。此外,当并发症患病率相近时,早发组病程短于晚发组。logistic回归结果显示在调整传统危险因素、代谢紊乱及病程后,除脑血管疾病外,早发型糖尿病与增加并发症患病风险的关联有所衰减直至消失。结论　天津市早发型Ⅱ型糖尿病患者与晚发型Ⅱ型糖尿病患者并发症负担没有显著差异,但早发组病情进展更为迅猛,会在相对短的时间内承受较高的并发症负担,而与这一结果有关的主要因素是病程较长而非患病年龄较小。

糖尿病是一种患病率持续增长的慢性疾病,截止到2010年,我国患病率约为11.6%[1],已严重危害国民健康。在糖尿病患病人群中,以Ⅱ型糖尿病患者为主[2],不同于以往主要发生于中老年群体之间,随着儿童肥胖率的不断增长,Ⅱ型糖尿病呈现年轻化趋势[3]。Jeanie等学者的研究表明,早发型Ⅱ型糖尿病患者病情进展迅猛,出现并发症的风险更大[4-5]。这种现象是因为发病年龄较小因此病程较长,长期代谢紊乱,或者单纯是因为发病年龄过小,仍然是一个值得探究的问题。本研究拟通过对天津市纳入门诊特殊病的Ⅱ型糖尿病患者的横断面调查数据回答以下两个问题:(1)探究早发型Ⅱ型糖尿病与晚发型Ⅱ型糖尿病并发症负担是否存在差异;(2)如果存在差异,探究病程和(或)确诊年龄是否存在关联。现报告此次调查结果如下。

资料与方法

1.研究对象:采用分层多阶段随机整群抽样的方法,首先在市内六区随机抽取4个区,在环城四区随机抽取2个区,再加副省级区滨海新区共7个市辖区。继而除在滨海新区随机抽取2家医院外,在其余6区分别随机抽取1家医院,共选取8家门特定点医院。最后利用整群抽样的方法选取于2015年11月23日至2015年12月17日就诊的Ⅱ型糖尿病门特患者共计5500人作为研究对象。入选标准为：(1)Ⅱ型糖尿病门特患者;(2)无精神、交流障碍,可以签署知情同意书。排除标准:Ⅰ型糖尿病。本次调查回收有效问卷5292份,有效率为96.22%。

2.资料收集:由护士向符合入选标准的患者介绍本次研究的目的,并提供知情同意书。就诊过程中,医生以访谈的方式对患者进行询问并填写问卷。调查结束之后,现场进行身高、体重、腰围等体格检查。问卷包括患者一般情况,并发症患病情况以及糖尿病控制情况等内容。

3.指标定义:按照目前多数研究者的观点[6-7],本研究将确诊年龄<40岁定义为早发型Ⅱ型糖尿病,将确诊年龄≥40岁定义为晚发型Ⅱ型糖尿病,以下分别简称为早发组和晚发组。为了评估糖尿病病程对并发症的影响,将病程分为三个阶段,分别是<10年,10～20年和>20年。并发症主要包括肾病、视网膜病变、周围神经病变、下肢血管病变、脑血管病变和心血管病变,并发症的诊断及日期从患者的病历记录提取。中心性肥胖按照2013版中国Ⅱ型糖尿病防治指南[8]规定为:男性腰围≥90cm,女性腰围≥85cm。

4.统计学分析:利用Epidata3.0建立数据库,应用SPSS20.0软件进行统计分析。对于定量资料,采用M(QR)和Wilcoxon秩和检验描述和分析偏态分布的资料。对于定性资料,采用N(%)和χ2检验进行描述与分析。采用二分类非条件logistic回归探究影响因素。

结　　果

1.一般人口学特征:5292名研究对象中,早发组582人(11.0%),晚发组4710人(89.0%)。早发组与晚发组相比，女性占:39.9% vs 50.3%;确诊年龄:35(8)岁 vs 54(12)岁;入组年龄49(15)岁 vs 64(11)岁;病程:15(14)年vs 9(8)年,差异均有统计学意义(P<0.01)。早发组中心性肥胖比例(63.7%)高于晚发组(58.5%),差异有统计学意义(P=0.014)。早发组与晚发组高血压、血脂紊乱的比例均较低,其中高血压比例(33.2% vs 38.5%)的差异有统计学意义(P=0.012)。早发组与晚发组最近一次空腹血糖(fasting plasma glucose,FPG)检验结果差异无统计学意义。根据最近一次糖化血红蛋白(glycosylated hemoglobin,HbA1c)检测结果(7.9% vs 7.6%)和HbA1c≥7.0%的比例(84.5% vs 75.7%)可知,早发组血糖控制情况劣于晚发组。详见表1。

2.早发组与晚发组并发症患病率:如表2所示,早发组微血管并发症、脑血管疾病与下肢血管病变的患病率均高于晚发组,其中肾病患病率(15.3% vs 10.4%)的差异有统计学意义(P<0.01)。此外,早发组心血管疾病患病率低于晚发组(17.3% vs 21.9%),差异有统计学意义(P=0.025)。不考虑发病年龄,并发症的患病率皆随病程的增加而增加。当肾病的患病率为16%至17%时,晚发组的病程超过20年,而早发组的病程只需10～20年。即使两组的病程相同,早发组微血管病变的患病率几乎全部高于晚发组。如图1所示,早发组并发症的增长速度快于晚发组。

表1　天津市Ⅱ型糖尿病患者一般资料

*:因HbA1c值删失过多,高达75.0%,为避免直接计算低估结果,故在剔除删失之后计算百分比

表2　早发组与晚发组不同病程并发症患病率[n(%)]

图1　并发症患病率随病程增长速度

3.早发组与晚发组并发症患病风险的logistic回归:为了探究早发组与晚发组并发症患病风险是否存在差异,本研究依次构建了三个logistic回归模型,结果见表3。模型1调整了年龄、性别、家族史、吸烟、饮酒之后发现早发组出现并发症的风险高于晚发组,P<0.05。模型2在模型1的基础上调整了高血压、血脂紊乱、中心性肥胖、血糖控制情况,结果显示早发组与增加并发症患病风险的关联有所衰减,P<0.05。模型3在模型2的基础上进一步调整了病程,结果显示,除脑血管疾病之外,早发型Ⅱ型糖尿病不再是患并发症的危险因素。

表3　早发组与晚发组并发症患病风险的二元logistic回归结果

*:模型1调整了年龄、性别、糖尿病家族史、吸烟、饮酒;模型2在模型1的基础上进一步调整了高血压、血脂紊乱、HbA1c≥7%、中心性肥胖;模型3在模型2的基础上调整了病程

讨　　论

在本次受访人群中,男性糖尿病患者的比例高于女性,这一结果与2010年中国糖尿病普查结果一致[1]。已有研究证明高血压,肥胖和血脂紊乱是心血管疾病的重要危险因素[9],本研究中两组BMI、血脂紊乱患病率无统计学差异且早发组高血压患病率较低,这可能是早发组心血管疾病患病率低于晚发组的原因,这一结果与既往研究一致[10]。早发组中心性肥胖的比例高于晚发组,与肥胖率升高导致Ⅱ型糖尿病年轻化的现象一致。在糖尿病的早期阶段严格控制血糖有助于减少并推迟微血管并发症的出现[11-12],将这一结论应用至临床,给予并发症负担较重的早发型患者更加严格的治疗显的尤为重要,然而与既往研究一致[6],此次研究发现尽管早发组年龄较小,但血糖控制情况却劣于晚发组。

从表2可知两组除肾病和心血管疾病的患病率有统计学差异外,其余并发症患病率差异均无统计学意义。这与既往研究相悖[6,13],此结果说明天津市早发组与晚发组并发症患病负担无差异,可能的原因是两组在FPG的控制情况及BMI等并发症危险因素上均无差异。当并发症患病率相似时,早发组的病程短于晚发组,而病程相近时,早发组并发症患病率高于晚发组。此外,尽管早发组在病程<10年时患并发症的绝对风险较小(患病率较低),但是图1的结果表明,随着病程的增长,早发组并发症患病率的增长速度远高于晚发组。以上结果共同提示即使两组并发症患病率差距不显著,但早发组的病情进展速度更为迅猛,会在相对短的时间内承受较高的并发症负担。

本研究通过二分类logistic回归进一步进行了探讨。在调整传统的危险因素、代谢紊乱及病程之后,因患病年龄小于40岁增加的并发症患病风险衰减直至没有统计学意义,说明与增加并发症患病风险有关联的原因是早发组病程较长而非单纯的患病年龄过小。这一结论与绝大多数研究结果相一致[13-14],但也与某些研究结果相悖[15]。值得注意的是,即使调整了病程,患病年龄小于40岁仍会增加脑血管疾病的患病风险。

指南推荐成年人应在40岁以后开始糖尿病筛查[9],2016年美国糖尿病协会颁布的《糖尿病医学诊疗标准》推荐成年人应从45岁开始糖尿病筛查[16]。Ⅱ型糖尿病年轻化已势不可挡且疾病负担较重,考虑到中国人口基数大,对40岁以下人群进行大范围的糖尿病筛查在实践上具有一定的难度,因此可以从加强健康教育入手,提高群众对早发型Ⅱ型糖尿病的知识储备,以此促进40岁以下人群及早进行糖尿病检查并得到有效治疗。

本研究局限性首先是并发症的确定是依据既往病历而非筛查,因此遗漏了部分因经济条件等原因未就诊的病人,真实的患病率可能被低估。其次横断面分析仅能确定变量之间的统计学关联,而难以确定因果,需要通过随访研究深入探究。

综上所述,天津市早发型Ⅱ型糖尿病患者血糖控制情况较差,与晚发组相比,并发症患病率相似,但病情进展快,在生命早期阶段便承受较重的并发症负担。与这一结果有关的主要因素是病程较长而非患病年龄较小。早发型Ⅱ型糖尿病患者应该接受更加及时的治疗以延缓病程的进展。为提高早发型Ⅱ型糖尿病患者的健康水平,减轻社会糖尿病负担,应加强对早发型Ⅱ型糖尿病的健康宣传以达到增加40岁以下人群接受糖尿病筛检比例的目的。

(志谢:感谢天津市8所医院所有参与数据收集的护士、医生;感谢对研究提供资助的天津市人力资源与社会保障局;感谢所有参与访谈的患者。)