影响胸腔镜手术镇痛效果的危险因素分析

李盼盼, 郎贤平, 殷南昌

锦州医科大学附属第一医院胸外科(辽宁锦州 121001)

肺癌目前在我国是发病率、病死率最高的癌症，全球因肺癌病死率约为28%[1-3]，国际上首选的非小细胞肺癌治疗方案是手术治疗[4]，随着时代的进步和科技的发展，胸外科手术基本完全过渡到微创并且日渐成熟，患者术后镇痛仍是一个亟待处理的难题，新型镇痛方式及镇痛药物也应运而生，超前镇痛方式及镇痛药罗哌卡因注射液目前在临床上应用较为广泛,但是术后镇痛效果不尽如人意[5]。而且镇痛方式的多样、镇痛效果的参差不齐[6]，很容易导致临床医生选择的单一、习惯化，这不仅加大了医疗成本，而且也影响患者术后的生活质量，不利于快速康复。现在临床上出现的比较好的镇痛方式，如超声引导下椎旁神经阻滞，有文献报道椎旁神经阻滞与高位硬膜外阻滞镇痛相比并发症少[7]。虽然术后并发症较少，但是疼痛问题仍然存在，因为人体镇痛机制较为复杂，推测可能与患者的吸烟、体质指数(BMI)、高血压、糖尿病、手术时间、年龄、性别、麻醉分级等有一定关系。此方向国内外鲜有研究，本研究采集锦州医科大学附属第一医院胸外科102例胸腔镜术后患者，通过分析以上因素对患者术后镇痛效果的影响，希望为临床镇痛提供参考。

1 资料与方法

1.1 一般资料 自2017年8月至2019年7月收集胸腔镜术后患者102例，所有患者术后均有术中所见及术后病理诊断。收集患者年龄、性别、身高、体重、ASA分级、吸烟史、肿瘤良恶性、手术时间、镇痛方式等资料。

纳入标准：(1)选择ASAⅠ～Ⅱ级；(2)年龄33～70岁；(3)无慢性疼痛史；(4)限期行胸腔镜手术患者，术后均放置一根引流管；(5)具备手术指征。

排除标准:(1)有严重心肺疾病 肝肾功能不全；(2)已知滥用麻醉、酒精药物、服用精神药物；(3)无法配合，无法沟通的患者，不能理解VAS评分的患者；(4)有慢性疼痛病史。

1.2 方法 本研究采用回顾性队列研究方法，收集患者临床资料，包括一般资料：麻醉分级(Ⅰ～Ⅱ级)、年龄、性别、BMI、吸烟史、高血压、糖尿病、手术时间、肿瘤良恶性、镇痛方式。VAS评分按普胸外科患者术后特点，行改良后的VAS评分，VAS评分标准：0分：完全无痛；1 分：翻身咳嗽时有轻微疼痛，不怕咳嗽及大喘气；2 分：平卧不疼，翻身咳嗽时痛，不害怕大喘气，有点恐惧咳嗽；3 分：平卧不疼，大喘气及翻身咳嗽时痛，稍微害怕大喘气及咳嗽；4 分：平卧轻微有点疼痛，害怕大喘气及咳嗽，但咳嗽有效；5 分：平卧频繁感觉轻微疼痛，显然惧怕咳嗽，咳嗽欠佳； 6 分：安静平卧偶尔有一次明显疼痛；7 分：安静平卧时经常感觉明显疼痛；8 分：安静平卧经常感觉持续明显疼痛伴有大汗；9分：疼痛剧烈，无法忍受。将 VAS≤6分定为有效，VAS>6为差效。

2 结果

2.1 纳入患者的相关资料 患者各纳入指标变量赋值情况见表1。

表1 患者各纳入指标变量赋值情况

共纳入符合研究标准的胸腔镜术后患者102例，其中镇痛有效55例(54%)，差效47例(46%)，对其中男性患者、椎旁阻滞、高血压、糖尿病、ASA分级(Ⅱ级)、有吸烟史、肿瘤性质(恶)、手术时间、年龄、BMI因素进行单因素分析，结果见表2。两组患者男性、年龄、肿瘤性质(恶)、椎旁阻滞、BMI差异无统计学意义(P>0.05)，有效组高血压、糖尿病、吸烟、ASA分级(Ⅱ级)、手术时间低于差效组(P<0.05)。

表2 各指标对镇痛效果影响的单因素分析 例

注：*M(P25，P75)

2.2 多因素logistic回归分析 将以上分析中具有统计学意义的指标(高血压、糖尿病、麻醉分级(Ⅱ级)、吸烟史、手术时间)作为自变量纳入多因素logistic回归分析，以有无效果作为因变量(赋值差效=1；有效=0)，结果见表3，显示吸烟(OR=31.214，95%CI：8.636～112.819)、手术时间(OR=1.043，95%CI：1.012～1.076)是镇痛差效的独立危险因素(P<0.05)。

表3 各因素对有无镇痛效果影响的多因素logistic回归分析

3 讨论

微创技术为医疗事业提供了极大帮助，微创与传统开放手术相比具有手术时间短、手术切口小、术后疼痛轻微等优点[8-9]，良好的镇痛效果能减少镇痛相关并发症发生率，从而缩短患者机体功能恢复时间[10]，尽管如此，仍无法达到完全无痛，那么吸烟、手术时间是否会影响术后镇痛呢？

腔镜手术已成为胸外科手术主流技术，以手术创伤小、疼痛轻微为特点，尽管如此，仍存在镇痛程度的差异，吸烟、手术时间是否为胸腔镜术后疼痛的预测因素？有大量研究表明吸烟会加剧术后疼痛，提倡术前戒烟对术后镇痛有帮助，可减少术后镇痛药物应用[11-12]。也有研究表明吸烟是慢性良性疼痛的危险因素，与慢性头疼、关节炎等良性疼痛相关[13]。我国吸烟人已经超过3亿，超过7亿人处于被动吸烟状态。有文章指出被动吸烟者术后会增加术后 VAS 及芬太尼用量[14]。一项关于德国人群吸烟与疼痛关系的抽样调查发现，重度吸烟者出现疼痛的位点比从未吸烟者更多，并且更易出现无法忍受的剧烈疼痛[15]。这表明吸烟的年限、是否戒烟是影响吸烟患者术后疼痛的重要因素[16]。既往对创伤较大的骨科、开放胸科术后患者静脉自控镇痛临床研究发现吸烟患者术后疼痛更加剧烈,镇痛药需求量更大[11-12]。但是，吸烟与术后急性疼痛的机制暂时无法完全明确。可能和尼古丁相关，尼古丁是烟草中作用于大脑的主要成分，也是产生烟草依赖的主要物质。尼古丁与烟碱型乙酰胆碱受体(nicotinic acetylcholine receptors，nAChRs)相互作用可产生镇痛作用。长期吸烟的患者使nAChRs 结构和功能发生变化，导致 nAChRs 脱敏及受体数量增加，因此产生尼古丁依赖[17]。尼古丁可作用于α4β2V nAchR 通过脊髓上机制镇痛和 α7VnAchR 通过胆碱能进而影响小胶质细胞发挥镇痛作用[18]。吸烟患者术后镇痛药物需求增加可能是由于阿片肽对尼古丁长期作用下的中枢 nAChR 处在相对失敏状态，因此阿片肽仅能通过阿片受体产生镇痛作用，却无法与 nAChRs 交叉结合来抑制疼痛[19]。所以对吸烟患者术后尽量可避免使用阿片类镇痛药，避免产生镇痛药物浪费。本研究多因素logistic回归分析显示：吸烟(OR=31.214，95%CI：8.636～112.819)是胸腔镜术后镇痛差效的独立危险因素(P<0.05)。近年来国内相关研究发现吸烟能增加术后急慢性疼痛[14-15、19]，证实了吸烟和术后疼痛有一定相关性，Kim等[20]及Chiang等[21]研究发现了吸烟患者术后镇痛药物的需要量比非吸烟患者少，证明吸烟会加剧患者术后疼痛。温义权等[22]的研究发现强直性脊柱炎患者中吸烟者的疼痛VAS评分及持续时间均比非吸烟患者低，也佐证了本研究的结论。王江林等[23]在分析1 545例慢性疼痛患者疼痛程度相关性也证实了患者疼痛程度和吸烟相关(Z=3.93，P<0.000 1)，基本与本研究结论相符。血液中的尼古丁在 48～72 h 被清除，而尼古丁的代谢产物可替宁需在 10～14 d 清除，因此，在手术前越早戒烟越好，不仅能减轻术后疼痛，还能减少心脑血管并发症及肺部并发症。

由于手术为创伤性操作导致患者组织受损，加上炎症刺激导致疼痛加剧[24]，手术时间延长会增加手术创伤，随之炎症因子释放量增加，术中麻醉药物维持用量也会随之增加。因此手术时间越短，对患者创伤刺激就会越小，对尚有手术价值的肺癌患者，行胸腔镜下肺癌手术，能大程度地降低患者手术创伤、肿瘤侵袭程度等一系列病症，可有效提高术后恢复速度，降低患者疼痛程度，减少镇痛药物用量，提高患者满意度。本研究多因素logistic回归分析显示：手术时间(OR=1.043，95%CI：1.012～1.076)是镇痛差效的独立危险因素(P<0.05)，孙振宇等[25]及韦正堂等[26]在开胸与胸腔镜治疗血气胸的研究发现胸腔镜手术能够缩短手术时间，显著减轻术后疼痛，那么在胸腔镜基础上再缩短手术时间，必然会达到减轻术后疼痛效果，也从侧面证实了本结论,钟斌等[27]在比较剑突下与经侧胸入路胸腔镜手术在胸腺瘤切除的研究发现了手术时间缩短可明显减轻术后疼痛，进一步证实本结论。临床医生可通过提高手术技巧，缩短手术时间，降低患者炎症因子水平及减少麻醉药物用量有助于快速康复。

本研究发现，吸烟及手术时间为胸腔镜术后镇痛差效的独立危险因素，吸烟患者胸腔镜肺部恶性肿瘤切除术后疼痛更加明显，术后镇痛效果不佳。手术时间延长会增加炎症因子量及创伤刺激，会明显加重术后疼痛。因此，在实施胸腔镜手术时可以将吸烟、手术时间作为预测疼痛的因素，尽量缩短手术时间，提倡患者术前戒烟，最好2周以上，吸烟患者术后尽量选用非阿片镇痛药，可以为胸腔镜术后患者镇痛提供临床参考。本研究的不足之处在于，样本量相对较少，未来可通过大样本进一步探究疼痛的影响因素，以期提高患者术后镇痛的满意度，有助于快速康复。