新型冠状病毒肺炎疫情期间综合医院产科急诊流程改造实例

文政伟， 张友平， 吴粤， 蒙翠原， 袁向东

广东省人民医院(广东省医学科学院)医务处(广东广州 510080)

新型冠状病毒肺炎在免疫功能低下和免疫功能正常人群均可发生，与接触病毒的量有一定关系，对于免疫功能较差的人群，病情进展相对更快，严重程度更高。在华中科技大学附属同济医院专家组编写的《新型冠状病毒肺炎诊疗快速指南》[1]中明确指出“老人、孕产妇病情进展相对更快”。其中因为怀孕及分娩过程中有许多不确定性及不可控因素，使得兼顾防疫的同时要做好孕产妇分娩服务的工作变得十分困难。

1 疫情期间产科硬件设置面临的问题

1.1 急诊科未专门开设产科 国内绝大多数综合性医院的急诊科仅下设内科、外科及儿科，一般不专门开设产科急诊。医院急诊无法处理产科急诊，因此产检医院的孕妇学校都会告知孕妇如遇见红、下腹痛等先兆临产的急诊指征，可直接前往医院住院部的产房。但在疫情期间，如果孕妇为新型冠状病毒感染者，直接前往产房的流程存在导致病毒传播的潜在风险。

1.2 产房人力资源不足 因急诊科无设立专门的产科，急诊医生不熟悉如何观察产程，所以急诊孕产妇会被指引分流至产房。而目前各医院基于精细化的定编定岗管理，产房的人力配备一般只能满足非疫情时间的排班，一旦发生疫情，受医护人员的助产资质限制，产房短期内无法实现筛查前隔离产房及普通产房两套人马的排班。

1.3 产房区域设置 目前综合性医院产科的产房基本是按候产区、产床区两个区域进行设置的。条件较好的医院会配备隔离产房，用于有感染性疾病的产妇分娩时使用，但是大部分医院的隔离产房依然是连通住院大楼的中央空调，非独立新风换气的负压产房。在可经呼吸道传播的新型冠状病毒肺炎疫情期间，此类换气非独立的隔离产房远不能满足确诊或疑似感染产妇隔离分娩的需要。

2 疫情期间产科院感管理[2]面临的问题

2.1 产妇分娩难以计划 疫情期间出于对自我保护的考虑，大部分专科疾病的患者都会避免或减少到医院就诊，科室可以有计划地对拟收治入院的患者进行严格的入院前流行病学史、咽拭子、胸部CT等筛查，但产科面对的是健康妊娠女性，许多孕妇在临产前或有少量的先兆临产的表现，但时间往往不可预计，且较短暂，因此产科大部分入院分娩的孕妇难以有计划地进行入院前筛查。

2.2 交叉感染 在《新型冠状病毒肺炎诊疗方案(试行第七版)》[3]中明确指出此次新型冠状病毒肺炎传播途径为“经呼吸道飞沫和密切接触传播是主要的传播途径。在相对封闭的环境中长时间暴露于高浓度气溶胶情况下存在经气溶胶传播的可能。由于在粪便及尿中可分离到新型冠状病毒，应注意粪便及尿对环境污染造成气溶胶或接触传播。”因为分娩时的需要，进入第二产程的孕产妇一般以双腿屈曲分开露出外阴部的体位躺于产床上，出于产妇保暖的考虑，大多数医院的产房内空气相对不会太流通，相对封闭的环境为许多呼吸道疾病的病毒提供了传播的机会，另外产妇按照助产医护人员指导配合屏气用力的过程中，腹压增加促进胎儿娩出的同时难免也会排出尿液与粪便，而这也造就了新型冠状病毒肺炎传播途径“粪便及尿对环境污染造成气溶胶”的潜在可能。

2.3 垂直感染 分娩期孕妇因宫缩疼痛喊叫及深吸气用力时都存在过度通气导致呼吸道病毒暴露的可能性[4]，分娩时羊水、阴道分泌物、血性液体喷溅等均可能增加病毒传播的风险。因此，使得分娩期新生儿的母胎垂直传播的感染防护更加困难。

3 疫情前我院产科急诊就诊流程及产房布局

我院与大多数综合性医院一样，急诊科未设置专门的产科急诊。如遇见红、腹痛等有临产先兆的产妇，急诊科会指引其前往门诊住院大楼的产房就诊。我院的产科及产房在门诊住院大楼17楼，布局亦基本按候产区及产床区设置(图1)，同时配备2间隔离产房。拟阴道分娩的产妇临产后一般都在候产区1718室及1719室休息待产，医生和助产士评估其条件成熟后会转至1721～1723室的分娩室产床区进一步密切观察直至分娩完成，如产妇有乙型肝炎等血液传播性疾病，将会被安排至1725或1726室隔离产房。但我院的隔离产房内为中央空调，非独立换气系统，如收治新型冠状病毒肺炎产妇，则可能导致整栋门诊住院大楼的患者院内感染。

图1 产房平面图

4 我院因应疫情特点调整的产科诊疗流程和布局改造

结合新型冠状病毒肺炎传播途径的特点，以及孕产妇特殊的病理生理、院感管理与普通人群不完全相同的特点，我院对现有产妇的室内布局及诊疗相关流程进行了改造，具体如下

4.1 室内布局改造 设置独立隔离区域，将1719室通向产房内走廊的门封闭，在1718室与1719室的隔墙开通门，1718室与产房外走廊出入门为本隔离区域的唯一出入口；将1718室、1719室空调系统调为只出新风，不回风，开窗通风，气流从空调出风口向窗外排放；每个室各安装1台空气消毒机(人机共存)和取暖器。通过改造，该隔离区域的人流、物流、气流与产房内流程无交叉，形成一个独立隔离区域。

4.2 诊疗流程改造 1718室用于急诊待产、咽拭子采样、产后隔离等筛查结果；1719室用于做隔离产房。

4.2.1 产妇流向(图2) 急产：1718室待产→1719室分娩→1718室隔离等核酸结果。待产：1718室待产→核酸结果阴性→1720或1721～1723室分娩。该流程确保急诊无排查结果产妇的待产、生产与普通产妇流程无交叉，最大限度降低对产房的污染。

图2 产科急诊患者处置流程

4.2.2 工作人员流向 护士站穿好防护用品→进入1718室→限于1719室与1718室工作→1719室脱去防护用品(保留医用防护口罩、帽子与水鞋)→经1718室出→外走廊→脱医用防护口罩、帽子与水鞋→工作人员通道→沐浴更衣。该流程确保隔离区工作人员与产房内工作人员即使共用一套人马，亦能保证隔离、防护到位。

4.3 工作人员防护要求 此防护要求包括医生、助产士、护士、清洁人员等(具体防护要求见图2)。

4.3.1 接生防护要求 工作人员戴N95口罩、工作帽、一次性防水围裙、防水隔离衣、防护面屏/眼罩、手套、内穿袜套、穿长筒水鞋外加长筒鞋套。

4.3.2 留观防护要求 工作人员戴N95口罩、工作帽、防水隔离衣、防护面屏/眼罩、手套、工作鞋加长筒鞋套(清洁人员、咽拭子采样参照此标准)。

4.3.3 咽拭子采样其他注意事项 执行《新型冠状病毒鼻咽拭子采样室管理要求》。

4.4 防护用品穿脱流程

4.4.1 穿防护用品顺序 清洁区：穿长袖洗手衣裤→袜套→手消毒→戴医用防护口罩(检查密合性)→戴一次性手术帽→穿一次防水围裙→穿长筒水鞋→长筒鞋套→刷手→戴第一层手套→防护面屏→进入1719室

1719室：围脖子(无菌巾)→穿一次性手术衣→戴第二层无菌手套→上台。

4.4.2 脱防护用品顺序 在1719室松手术衣带、脱外层手套→脱围脖→手消毒→脱手术衣→手消毒→脱防护面屏→脱长筒鞋套→手消毒→脱一次防水围裙→手消毒→采用避污纸开门→进入1718室→采用避污纸开门→出1718室→外走廊→脱水鞋→换清洁拖鞋→换手套→脱帽子→手消毒→脱医用防护口罩→脱手套→手消毒→戴医用外科口罩→七步洗手→到沐浴室(必要时：酒精清洗耳道、鼻腔，生理盐水冲洗眼睛、漱口)→沐浴、更衣后离开。

4.5 环境清洁消毒 待产室与产房内开启空气消毒机持续空气消毒，空调出风口及空气消毒机滤网需在每次术毕环境消毒后，采用2 000 mg/L的含氯消毒液擦拭/浸泡消毒(确诊患者须先关停空气净化系统和关窗，采用2 000 mg/L的含氯消毒液，按20 mL/m3的量进行气溶胶喷雾消毒。喷雾时按先上后下、先左后右、对表面及空间均匀喷雾，作用60 min[5]，然后开启空调系统和开窗通风)。

手术器械用2 000 mg/L含氯消毒液浸泡消毒30 min，再用专用容器密封送供应室处理。护目镜、水鞋用2 000 mg/L含氯消毒液浸泡消毒30 min后取出在专门的区域清水冲洗、晾干备用(浸泡液更换时间：护目镜4 h，水鞋24 h)。

每次术后或患者转出待产室后采用2 000 mg/L含氯消毒液擦拭室内所有物体表面(如产床、治疗车、监胎仪等)作用30 min，然后用清水擦拭。使用2 000 mg/L的含氯消毒剂拖地，作用30 min。遇明显污染随时去污、清洁与消毒。

咽拭子采样后须使用2 000 mg/L含氯消毒液擦拭室内所有物体表面和地面。

4.6 医疗废物处理 医疗废物应遵循《中华人民共和国传染病防治法》[6]、《医疗废物管理条例》[7]和《医疗卫生机构医疗废物管理办法》[8]及时处理，具体方法如下：(1)待产室与产房产生的所有废物按医疗废物处理，置于双层黄色医疗废物垃圾袋内包装密封后用2 000 mg/L含氯消毒剂喷洒后再运出室。(2)包装袋应特别注明是“新型传染病”感染性废物，通知保洁部门专人、专车收运至指定存放点，不得与一般医疗废物和生活垃圾混放、混装。(3)每次运送患者及医疗废物后，电梯、电梯间由专人使用2 000 mg/L含氯消毒剂喷洒墙壁和拖地消毒。

5 成效

2020年1月8日全院正式进入抗击新型冠状病毒肺炎疫情状态。作为广东省新冠肺炎定点收治医院，直至2020年3月18日全国包括湖北地区新增确诊、新增疑似及现有疑似病例为0例时为止，我院共接诊急诊孕产妇450例次，其中阴道分娩152例，通过上述室内布局改造及诊疗等相关流程改造，无一例孕产妇在院内感染新型冠状病毒肺炎。而在经过此次疫情后，医院将不断总结及探索防治此类经呼吸道传播的高传染性、高致病性疾病的经验和方法，希望此医院产科布局及流程改造实例能为综合性医院产科的传染性呼吸道疾病防治工作提供一定的参考。