氯吡格雷抵抗与进展性缺血性脑卒中的关系*

黄振华， 解龙昌

广州医科大学附属第二医院神经内科(广东广州 510260)

进展性缺血性脑卒中 (progressive ischemic stroke，PIS)是缺血性脑卒中(IS)里比较严重的一型，致残率高达68%，流行病学资料显示PIS发病率呈逐年增加的趋势[1-2]。部分缺血性脑梗死患者由于存在阿司匹林的使用禁忌，因而较常选用氯吡格雷进行抗血小板治疗。而氯吡格雷作为一种药物前体，口服经肠道吸收后经肝脏代谢为活性产物，然后通过与二膦酸腺苷(adenosine diphosphate，ADP)竞争性结合血小板上P2Y12受体，诱导血小板膜糖蛋白GPⅡb/Ⅲa受体与纤维蛋白原结合的作用，抑制血小板聚集，在PIS的临床治疗上有着举足轻重的作用。但临床上仍有部分患者持续服用氯吡格雷要求剂量后，缺血事件再发生，即氯吡格雷抵抗(clopidogrel resistance，CR)[3-4]。当前研究CR的临床报道并不鲜见，但所集中于脑卒中、心肌梗死等[5-6]，研究CR与PIS的关系类报道相对少见。基于此，本研究拟分析CR与PIS的关系，以期为PIS的临床治疗提供参考依据，为PIS的临床干预提供数据支持，改善此类患者预后，具体报告如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料 研究对象为本院神经内科自2016年10月至2019年3月收治的口服硫酸氢氯吡格雷片治疗的IS患者。

纳入标准：(1)符合全国第四届脑血管病学术会议修订的IS诊断标准；(2)有头颅X线计算机体层成像(X-ray computed tomography，CT)或头颅磁共振成像(magnetic resonance imaging，MRI)等影像学表现支持；(3)IS发病至入院接受临床干预时间<48 h；(4)血小板计数为(100～450)×109·L-1；(5)抗血小板方案为单用氯吡格雷。

排除标准：(1)瓣膜性心脏病所致的IS；(2)有明显出血倾向；(3)入院24 h内死亡患者；(4)未接受氯吡格雷抗血小板治疗；(5)入院前4周内有非甾体抗炎药、抗血小板药物、抗凝药物等影响血小板功能的药物使用史；(6)入院年3个月内有外科手术史患者；(7)合并氯吡格雷禁忌证实；(8)国立卫生研究院卒中量表(National Institute of Health stroke scale，NIHSS)评分>18分和(或)NIHSS 1a意识水平评价>1分。

按纳入与排除标准选取200例作为研究对象，男139例，女61例；年龄(65.47±10.9)岁，其中65例符合欧洲进展性卒中研究组制定的PIS诊断标准[7]，纳入PIS组，其余135例纳入非PIS组。所纳入患者及其家属知晓研究内容并自愿签署知情同意书，且本研究已通过医院伦理委员会审核。

1.2 观察指标

1.2.1 临床特点 (1)所有纳入病例入院后均由神经内科医师询问并记录现病史、既往史、个人史等基本资料，包括年龄、性别、糖尿病(diabetesmellitus，DM)、高血压(hypertention，Ht)、高脂血症(hyperlipemia，HL)、病型[短暂性脑缺血发作(transient ischemic attack，TIA)、脑卒中(stroke)]、心肌梗死(myocardial infraction，MI)、脑出血(cerebral hemorrhage，CH)、吸烟、饮酒、入院时SSS评分、收缩压(systolic pressure，SBP)、舒张压(diastolic pressure，DBP)。(2)生化指标：入院第2天空腹采集静脉血，SYSMEX KX-21全自动血细胞分析仪化验红细胞(red blood cell，RBC)、白细胞(white blood cell，WBC)、血小板(platelet，PLT)、血红蛋白(hemoglobin，Hb)，贝克曼AU680全自动生化分析仪检测血丙氨酸氨基转移酶(alanine aminotransferase，ALT)、天冬氨酸氨基转移酶(aspartate transaminase，AST)、三酰甘油(triglyceride，TG)、总胆固醇(cholesterol，TC)、低密度脂蛋白胆固醇(low-density lipoprotein cholesterol，LDL-C)、高密度脂蛋白胆固醇(high-density lipoprotein cholesterol，HDL-C)、空腹血糖(fastingbloodglucose，FPG)、餐后血糖(postprandial blood glucose，HPG)、糖化血红蛋白(glycosylated hemoglobin，HbA1C)、同型半胱氨酸(homocysteine，Hcy)、尿酸(uric acid，UA)、尿素氮(blood urea nitrogen，BUN)、肌酐(creatinine，Cr)水平；所有检测均在采血后2 h内完成。(3)病情：记录脑卒中亚型[大动脉粥样硬化性脑卒中(large arteryatherosclerosis，LAA)、心源性脑栓塞(cardio-aortieembolism，CE)、小动脉闭塞性脑卒中(small arteryocclusion，SAO)、其他确定病因引起的缺血性脑卒中(stroke of other demonstratedetiology，SOE)和原因不明的缺血性脑卒中(stroke of undemonstratedetiology，SUE)等]、颅内动脉狭窄≥50%比例、颈动脉狭窄比例、卒中面积(直径<1.5 cm、1.5～3.0 cm、>3.0 cm)。

1.2.2 凝血功能 贝克曼ACL-TOP700凝血分析仪检测凝血酶原时间(prothrombin time，PT)、活化部分凝血活酶时间(activated partial thromboplastin time，APTT)、纤维蛋白原(fibrinogen，Fib)、国际标准化比值(international normalized ratio，INR)。

1.2.3 血栓弹力图(thrombelastogram，TEG)参数 采集肘前静脉血，TEG 5000分析仪(深圳乐普公司)检测凝血反应时间(coagulation reaction time，R)、凝血形成时间(clotting time，K)、凝固角(alpha-Angle，α-Angle)、最大振幅(maximum amplitude，MA)、ADP诱导的血小板-纤维蛋白凝块强度(ADP-induced platelet-fibrin clot strength，MAADP)、花生四烯酸(arachidonic acid，AA)诱导的血小板抑制率(AA%)、ADP诱导的血小板抑制率(ADP%)、凝血综合指数(coagulation index，CI)指标，应用血栓弹力图(thrombelastogram，TEG)检测ADP诱导的血小板抑制率，即ADP%；分别设CR组、CS组；其中CR组：2 μmol/L ADP诱导的ADP%<50%；CS组：2 μmol/L ADP诱导的ADP%≥50%，并记录氯吡格雷反应性[CR、氯吡格雷敏感(CS)]、氯吡格雷首剂负荷；于抽血后2 h内完成检测。TEG软件分析结果，并自动计算出AA途径、ADP途径的血小板聚集抑制率(AA%、ADP%)。

2 结果

2.1 进展性脑梗死的一般临床资料比较 在本例研究中，PIS组65例，非PIS组135例，两组年龄、性别、既往史、饮酒、入院时SSS评分、SBP、DBP等因素比较差异无统计学意义(P>0.05)，但非PIS组吸烟例数略高于PIS组，差异有统计学意义(P<0.05)，见表1。

表1 两组一般临床资料比较 例(%)

2.2 两组生化指标比较 两组在RBC、WBC、PLT、Hb、ALT、AST、TG、TC、LDL-C、HDL-C、FPG、HPG、Hcy、UA、BUN、Cr比较差异无统计学意义(P>0.05)，但PIS组HbA1C显著高于非PIS组，差异有统计学意义(P<0.05)，见表2。

生化指标PIS组(n=65)非PIS组(n=135)P值RBC(×1012·L-1)4.61±0.794.66±0.610.680WBC(×109·L-1)*8.22(6.85,10.72)7.80(6.24,10.14)0.281PLT(×109·L-1)*240.0(207.0,294.5)239.0(198.0,279.0)0.368Hb(g/L)*133.0(124.5,146.5)137.0(124.0,147.0)0.728ALT(U/L)*19.0(14.0,24.0)17.0(13.0,22.0)0.283AST(×109·L-1)*21.0(17.0,28.0)23.0(18.0,29.0)0.520TG(mmol/L)1.58±0.941.86±1.520.106TC(mmol/L)4.78±1.304.73±1.200.774LDL-C(mmol/L)*2.91(2.30,3.69)2.94(2.30,3.55)0.723HDL-C(mmol/L)1.09±0.301.03±0.280.194FPG(mmol/L)*5.93(4.91,6.99)5.46(4.99,6.77)0.493HPG(mmol/L)*7.59(6.01,11.21)7.93(6.83,10.66)0.443HbA1C(%)*6.40(5.45,7.80)6.00(5.40,6.70)0.046Hcy(mmol/L)*12.69(8.59,19.73)12.80(10.00,16.00)0.511UA(mmol/L)358.62±110.68373.98±102.480.335BUN(mmol/L)*5.34(4.26,6.68)5.24(4.33,6.41)0.870Cr(mmol/L)*80.60(66.20,96.80)80.00(68.40,99.45)0.835

注：*M(P25,P75)

2.3 两组病情比较 两组病因、颈动脉粥样硬化比例比较差异无统计学意义(P>0.05)，但PIS组中颅内动脉狭窄≥50%比例显著高于非PIS组，颈动脉粥样硬化比例显著低于非PIS组，差异有统计学意义(P<0.05)，见表3。

2.4 两组凝血常规及TEG指标比较 两组凝血常规、R值、K值α-Angle、AA%、CI比较差异无统计学意义(P>0.05)，但两组MA、MA-ADP、ADP%、氯吡格雷反应性、氯吡格雷首剂负荷比较差异有统计学意义(P<0.05)。见表4。

2.5 CR与PIS的关系分析 经多因素logistic回归分析，MA、MA-ADP、卒中直径>3 cm及ADP%是PIS的独立影响因素(P<0.05)，见表5。

表3 两组病情比较 例(%)

表4 PIS组与非PIS组的凝血常规及TEG指标比较 M(P25,P75)

表5 CR与PIS的关系分析

3 讨论

氯吡格雷治疗卒中急性期在预防卒中进展和复发上的有效性及安全性得到多数研究证实。但仍有部分在服用氯吡格雷后，功能上不能抑制ADP诱导的血小板聚集，临床上心脑血管事件反复发作，即CR[8-9]。同时，一般传统凝血常规是基于经典凝血内源性/外源性凝血瀑布理论，不同的是，TEG是基于细胞学说，其强调了组织因子在启动凝血过程中的作用，更为正确地反映机体血块形成、纤溶发生及发展的动态过程[10-11]。基于PIS的高病死率，本研究在采集一般临床资料、生化指标、病情、凝血功能基础上，将TEG参数也作为主要指标，探究CR与PIS的关系。结果显示，两组入院SBP、WBC、FIB、糖尿病、高血压、颈动脉狭窄等因素在单因素分析及多因素分析中证实均与PIS无显著关联，多因素logistic回归分析，MA-ADP及ADP%与卒中直径>3 cm、MA均是PIS的独立影响因素。

其中MA主要反映血凝块形成的最大强度及稳定性，主要受血小板聚集功能影响，参考范围为50～70 mm，增加多见于动脉血栓、静脉血栓、高凝状态，提示血栓形成风险增加。本研究PIS组MA为(72.37±9.61)mm，要显著高于IS组(63.05±6.79)mm。这与田美丽等[12]的报道结论相似，其报道存在阿司匹林抵抗或CR的急性冠状动脉综合征(ACS)患者MA显著更高。另朱驰等[13]基于急性脑梗死患者入院时、入院7 d时的NIHSS评分分预后不良组(NIHSS评分下降<18%或增加)、预后良好组(NIHSS评分下降>18%)，结果显示两组TEG指标R、α-Angle、MA及CI比较差异均有统计学意义(P<0.05)，这与本研究存在一定相似之处，但进一步多因素logistic回归分析显示，上述指标与预后均无明显关联；而张超[14]则报道，早期神经恶化(END)的急性脑梗死患者与无END的急性脑梗死患者比较，两组仅R、K比较差异有统计学意义，较R正常患者，R缩短患者发生END的风险是其1.60倍。这与本研究均存在一定差异。周帆等[15]则报道，入院72 h内出现神经功能缺损的急性脑梗死患者TEG相关参数MA、Angle、CI均显著高于低风险组，且差异有统计学意义，这与本研究结论相似。由此也可见TEG用于评价急性脑梗死患者早期神经功能缺损有重要临床价值。

而MA-ADP则是反映在使用抗血小板药物后，残余血小板-纤维蛋白凝块的强度，即ADP诱导的血小板-纤维蛋白凝血强度[16]。有针对PCI术后的研究指出，MA-ADP的理想范围为31～47 mm，高于这一范围便提示参与血小板活性较高，抗血小板药物疗效可能欠佳，可能发生缺血事件[17]。本研究PIS组MA-ADP为(45.16±13.78)%，要显著高于非PIS组(38.94±16.27)%。结合本研究中MA也是PIS的独立影响因素这一结论，我们认为，血小板聚集功能增强、机体高凝状态及高缺血风险与PIS的发生密切相关，TEG指标在IS中的临床应用中有重要价值，但基于当前针对性研究TEG相关指标与PIS的关系类报道相对少见，仍需大量临床研究予以持续补充及完善。同时，ADP%越高，则提示ADP诱导的血小板抑制率越高，氯吡格雷反应性相对更差，分析或因氯吡格雷抑制血小板不足，致使血栓体积增加有关，另也有研究报道，CR可削弱药物的抗炎作用[18-19]，但其具体机制仍有待探究。

本研究还显示卒中>3 cm的IS患者发生PIS的风险是卒中直径≤1.5 cm的3.503倍。这与既往报道[20]结论相似，均提示梗死体积与疾病进展密切相关，分析或因随着脑梗死体积的增加，脑代谢也会随之增加，大量局部组织代谢产物，如氧自由基、兴奋性神经递质等蓄积，降低局部清除能力而使神经细胞酸中毒，并发细胞水肿及对应神经功能障碍，与此同时还可继发具体内细胞因子及黏附分子向局部脑缺血区域聚集，参与免疫反应，同样可促进PIS发生。另一方面，受损脑组织缺血缺氧形成细胞水肿及血管源性水肿，水肿压迫周围毛细血管后造成微循环淤血，并加重IS，而更大面积的脑卒中也意味着静脉回流受阻及脑血管阻力增大，加重微循环淤血，从而形成缺血-水肿-颅内高压恶性循环，重者甚至可并发脑疝。因此，我们认为临床应用重视IS患者梗死病灶的体积，对卒中直径>3 cm的IS进行积极干预，综合患者个体临床特点考量，以最大限度预防或控制疾病进展，以降低PIS风险及PIS所致的预后不良风险。

综上所述，MA-ADP、ADP%与MA、梗死体积均是IS患者发生PIS的独立影响因素，应引起临床重视，对IS患者，在有条件的情况下或应开展TEG检测，对TEG检测结果提示存在MA、MA-ADP高、ADP%低的IS患者应及时更换抗血小板方案，并高度重视卒中直径>3 cm的患者，最大限度降低PIS风险。