规范静脉给药时间对护理人力资源的影响
2020-10-13陈隆玖
陈隆玖
四川省宜宾市第一人民医院呼吸内科,四川宜宾 644000
静脉输液治疗是住院患者治疗的常规给药方法,2011 年中国医疗改革发展会议上指出2009 年我国输液量达到104 亿瓶,大约平均每人输8 瓶。静脉输液治疗是护理工作的重要内容,由于护理人力资源不足,为减少夜班工作压力而把输液治疗都尽可能安排在白班完成,但随着时间依赖性抗菌药物规范使用,Q12h、Q8h、Q6h 静脉给药医嘱不断增加,下午、夜间输液已成为常态。时间依赖性抗菌药物,指药物浓度超过最低抑菌浓度(minimal inhibitory concentration,MIC)的 4 ~ 5 倍以上时,其杀菌活力不再增加,达到饱和状态的一类药物。这类药物包括β- 内酰胺类、大环内酯类、糖肽类和克林霉素等,其药物浓度维持在MIC 以上的时间(t >MIC)对预测杀菌力更为重要[1],如果给药时间不正确,不但不能保证药物疗效,还可能使耐药性增加。但严格按医嘱时间给药,临床护士为完成输液治疗而占据大量工作时间,从而导致其他护理工作质量下降,如病情观察,危重患者管理等。在呼吸内科,抗菌素使用率高达80% 以上,为了解我科住院患者24h 平均护理时数中输液项目工时占比,对我科2019 年1 ~3 月住院患者静脉输液情况进行调查和统计,为护理管理人员更合理地为病区配置护理人员,护士长更科学的根据工作量排班提供依据,从而提高护理人员满意度及病区护理质量。
1 资料与方法
1.1 一般资料
我院是三级甲等综合性医院,科室为呼吸内科,现有护士35 名,编制床位91 张,床护比1 ∶0.38,目前输液治疗Bid 医嘱为两组液体与Qd医嘱液体续贯输入,Q12h、Q8h、Q6h 医嘱分时段进行。
1.2 方法
1.2.1 调查输液治疗各环节所需时间制定调查表 科室指定1 名观察员,对观察员进行培训,包括记录要求,记录方法,在护士长指导下试记录,合格后在2018 年12 月27 ~29 日对我科 10 名护士(N1 级 5 人,N2 级 5 人)按我院静脉输液治疗操作规范对备药时间(电脑打印执行单开始到配药完成),输液时间,配换液时间(每组),拔针及用物处置时间四个环节进行观察。输液工时计时方法:观察人员使用秒表作为计时工具,在护士开始进行某环节操作时计时,完成该环节操作时计时终止,为减少误差,在输液时间观察中,若一次穿刺未成功者排除在外,对观察结果进行分类整理,得出护士备药时间,输液时间,配换液时间,拔针及用物处置时间四个环节均值。
1.2.2 提取科室输液治疗人次及组数 从医院信息系统提取我科2019 年1 ~3 月,每日白班(上午、下午)、夜班输液人次,换液组数(输液总组数- 输液人次)。
1.2.3 统计护理时数及住院患者床日数 根据护理排班表统计2019 年1 ~3 月我科全体护士实际工作时数,从医院信息中心提取2019 年1 月1 日零点~2019 年3 月31 日零点呼吸内科住院患者床日数。
2 结果
2.1 完成输液操作各环节所需时间
观察员对10 名护士按规范分别完成备药、静脉输液、配换药、拔针及用物处理四个环节时间,计算护士完成输液操作四个环节所需时间均值,见表1。
表1 完成输液操作各环节所需时间均值
2.2 2019年1~3月输液工作所需时间
统计 2019 年 1 ~ 3 月收治患者 10 291 人,输液人数9827 人,输液药物使用率为95.49%,其中白班、夜班输液次数分别是14 589 人次、10 600 人次,换液组数分别是36 407 组、1860 组。患者每输一次药液所需时间为备药时间+ 输液时间+ 拔针处置时间计15min,每配换一组药液需4.1min。见表 2。
表2 2019年1~3月输液及换液工作所需时间
2.3 每名患者输液时间与患者护理时数比较
从信息科提取数字,2019 年1 ~3 月住院患者总床日数10 291,由排班表计算出1 ~3 月在岗护士护理时数为17 343h(其中夜班4577h),根据每住院患者24h 护理时数= 在岗护士实际上班时数/住院患者总床日数[2],1 ~3 月每住院患者24h 平均护理时数1.685h,输液治疗所需时数为8911h(其中夜班2777h),除以1 ~3 月住院患者总床日数10 291,得出每住院患者平均24h 护士为其完成输液所需护理时数0.865h,占每住院患者平均24h 护理时数的51.33%,患者每24h 中只获得0.820h 的除输液治疗外的护理服务。白班护士48.06% 的时间用于完成静脉输液治疗,夜班护士60.45% 的时间用于完成静脉输液治疗。见表3。
表3 每名患者每日输液时间与患者护理时数比较
3 讨论
3.1 不遵循医嘱时间给药将影响药物疗效
医生根据患者病情、药物半衰期及在人体内的有效血药浓度下达医嘱,确定静脉输液治疗时间,只有按医嘱时间正确静脉给药,才能保持药物的有效血药浓度,以发挥药物的最佳疗效。Bid 输液医嘱采取续贯输入,Q12h、Q8h 等医嘱未严格按医嘱分时段进行,未按照正确的间隔时间静脉给药,可能导致药物的血药浓度在24h 内忽高忽低,从而使药效降低甚至发生严重的毒副反应,或给医生造成“此药无效”的假象,不利于疾病康复[3]。因此是否正确按医嘱给药,将直接影响医生评价治疗效果。
3.2 不合理用药加重护士输液治疗工作负荷
我科住院患者中采用静脉给药的比例占95.49%,高于某多中心调查结果整体静脉输液使用率为93.13%[4]。该多中心调查显示全国多中心样本医院静脉输液滥用严重,不同规模、不同等级样本医院的静脉输液率普遍较高,且各层级医院静脉输液率均在90% 以上[4],明显高于我国2003 年全国医院监测网的73.5% 的调查结果[5]。陈娇香等[6]学者报到现阶段输液治疗较前大幅度增加,显著增加了护理工作量,影响护理质量,加大护士工作压力,同时也增加护理不良事件。我国的静脉输液滥用现象严重[7],区林华等[8]调查96 份病历发现110处用药不合理,与世界卫生组织一直提倡的给药原则差距较大,比西方国(2007 年调查结果)老年人的静脉输液率65.1% 高出许多[9]。因此仍需制定合理指标加强合理用药监管,降低各级医院住院患者静脉输液率,减轻护士工作负荷。
3.3 输液工时增加加重护理人员心理压力
临床护士每天花费大量时间完成药物配制及静脉输液治疗工作,直接影响了患者其他护理措施落实,特别是基础护理及专科护理措施的落实。本次观察结果显示,全科护士平均每天完成输液治疗的总工时占我科每天护理总工时数的51.33%,夜间护士输液总工时占夜间在岗护士工时数60.45%,远高于许实燕等[10]研究报道“全院病房护士每日花费在静脉输液治疗工作的时间占每日我院的护理总作业时间的32.4%”;夜班护士同时还要完成病房常规工作如:按分级护理要求巡视病房,病情观察、监测生命体征、完成其他治疗项目、晚间护理、书写护理文书、收治新患者、抢救危重患者等,常常不能按时完成工作任务,导致夜班护士精神高度紧张,工作压力大,对上夜班有抵触情绪,增加安全隐患。Demir 等[11]也认为,护理人力不足会增加护士的职业倦怠感,出现疲劳、焦虑等现象,导致护理质量降低,严重者会危及患者安全。
3.4 输液工时增加影响护理服务质量
住院患者24h 平均护理时数反映了患者平均每天实际得到的护理时数,可以较好的反应护理工作负荷[2]。我科住院患者24h平均护理时数为1.685h,包括直接、间接及相关护理时数和私人时间[3],除去护士为其输液占用时间0.865h 外,护士只有0.820h为该患者提供病房巡视、病情观察、基础护理、专科护理等直接护理和处理医嘱、书写记录、计费、准备检查、整理环境等间接护理及私人时间。使基础护理及专科护理未落实到位,依赖家属和护工完成生活护理;同时,护士没有足够的时间巡视病房,分级护理措施不到位,不能及时发现患者病情变化,护患沟通交流减少,对患者的需求不能及时了解,主动服务不足,从而使整个护理过程的质量下降[12]。
3.5 人力资源不足导致护士满意度下降
虽然护理的本质是照护而不是治疗[13],但目前医院85%左右护士用于输液工作的时间超过了75% [14] 的现状不能改变,随着抗菌药物规范使用,护士需要花更多的时间完成治疗工作,国家卫生计生委关于印发全国护理事业发展规划(2016~2020年)的通知(国卫医发〔2016〕64 号)要求三级综合医院:全院病区护士与实际开放床位比五年内逐 步 由 2015 年 0.6 ∶ 1 达 到 2020 年 0.8 ∶ 1 作为约束性指标完成。截至2017 年底,四川省全省医疗机构床护比为1 ∶0.40, 其中三级综合医院1 ∶0.52[15]。目前我科床护比只有0.38,远低于卫健委的规定,也未达到四川省平均水平。由于护理人力资源不足,病房护士只能完成日常的治疗工作和必要的护理操作,导致护理质量指标及护理人员满意度下降,患者就医体验差。马伟光等[16]对四川省213 所综合医院护理人力资源调查,结果显示护理人员处于缺编状态,平均缺编率20.4%,缺编的直接后果是护士工作压力大,容易产生职业倦怠。Christine 等[17]研究表明,护士不足导致的工作压力过大是影响护士工作满意度的主要因素。
综上,管理者配置护理人员时,除结合科室床护比、护患比、患者数量、患者病情等因素外,还应根据科室特点制定科学的评估方法,为护理管理者合理利用和分配人力资源提供理论依据[18],本次对科室输液工时的调查是反应呼吸内科护理工作负荷的重要项目之一,管理者应将输液工时作为病区人员配置的重要因素,足够的人力资源才能保证护理人员遵循合理的给药间隔时间,严格按照药品说明书的给药时间要求给药,以保障临床用药的安全、有效、合理[19],因此管理者应适当增加呼吸内科护理人员配置,科室护士长排班时除考虑患者数量、患者病情外,还应考虑静脉输液人次及输液组数,合理配置护理人员,做到弹性排班。