超声引导腹直肌鞘阻滞用于开腹直肠癌手术镇痛效果的观察

路文卿 李 会 侯念果 帅训军 杨洪光 彭霄艳 石智勇 艾登斌▲

1. 潍坊医学院麻醉学院，山东潍坊 261000；2. 青岛市市立医院麻醉科，山东青岛 266000

开腹直肠癌根治术，切口大，术后切口疼痛剧烈，应激反应强，不利于患者术后康复及管理。超声引导下腹直肌鞘阻滞（rectus sheath block，RSB）能够阻滞腹壁双侧感觉传入，为正中切口手术提供良好的镇痛效果[1]，同时减少术中术后阿片类药物的用量，缓解术后切口疼痛。目前，腹直肌鞘多点阻滞临床上研究相对少。罗哌卡因镇痛作用时效长，毒性小，心脏毒性低，但RSB 理想的罗哌卡因浓度在目前的研究尚无明确定论。我们拟进行随机对照试验，术前[2]超声引导下应用不同浓度的罗哌卡因行腹直肌鞘单点及多点阻滞，观察切皮反应、术中镇痛药物用量及术后镇痛效果。

1 资料与方法

1.1 一般资料

选择2019 年1 ～12 月全麻下行开腹直肠癌根治术患者100 例，应用随机数字表法分为五组，AM、BM、AO、BO、Con 组，每组 20 例。手术切口均为前腹壁正中切口。纳入标准：（1）男女不限，年龄45 ～ 80 岁；（2）BMI：18 ～ 25kg/m2；（3）ASA（美国麻醉学会）分级为Ⅱ～Ⅲ级。排除标准：（1）严重脏器功能不全；（2）严重凝血障碍；（3）有酒精、镇痛镇静类药物滥用史；（4）局麻药过敏史。通过医院伦理委员会审批并与家属及患者签署知情同意书。

1.2 麻醉方法

入室后监测心电图、心率、脉搏、脉搏氧饱和度、体温；桡动脉穿刺置管，监测有创动脉压。各组均采用静吸复合麻醉，全麻诱导：丙泊酚（广东嘉博制药有限公司，H20153135）1 ～ 2mg/kg，舒芬太尼（宜昌人福药业有限责任公司，H20054171）0.4μg/kg，顺阿曲库铵（江苏恒瑞医药股份有限公司，H20060869）0.15mg/kg，给氧去氮 5min，气管插管行机械通气，RR 10 ～ 16 次 /min，TV 6 ～ 8mL/kg，I ∶ E=1 ∶ 2，维持呼气末二氧化碳分压（PetCO2）在 35 ～ 45mm Hg。 术中维持：七氟烷（上海恒瑞医药有限公司，H20070172）0.6% ～ 2%，丙泊酚 4 ～ 10mg/（kg·h），瑞芬太尼（宜昌人福药业有限责任公司，H20030197）0.15μg/（kg·min），麻醉过程中根据患者的血压波动追加舒芬太尼，升高20% 及以上追加舒芬太尼0.1μg/kg，间断追加顺阿曲库铵维持肌松，维持脑电双频指数（bispectralindex，BIS）40 ～ 60。

AM、BM、AO、BO 组在全麻诱导后行 RSB，采用平面内技术，以腹直肌内侧缘腹白线附近为进针点，当针尖到达腹直肌与其后鞘之间，回抽无血和气体后，注射1 ～2mL 生理盐水（山东齐都药业有限公司，H20153179）确定针尖位置，行水分离（图1a），而后注射相应浓度和剂量的罗哌卡因（AstraZeneca AB，H20140763），退针至皮下，移动超声探头至对侧，调整针的方向向另一侧，同法注射[3-4]。AM、BM 组行双侧腹直肌鞘多点阻滞（双侧脐平面、双侧耻骨联合及二者中点），分别给予0.25%、0.33% 罗哌卡因，每点 5mL（图 1b）。AO、BO 组于脐平面行双侧腹直肌鞘阻滞，分别给予0.25%、0.33% 罗哌卡因，每侧 15mL（图 1c）。

所有患者均在术后给予静脉自控镇痛（patientcontrolled intravenous analgesia，PCIA），PCIA 泵配方为：舒芬太尼100μg+ 地佐辛（扬子江药业集团有限公司，H20080329）10mg+ 盐酸托烷司琼（西南药业股份有限公司，H20030982）10mg+ 生理盐水共100mL，背景剂量为2mL/h，单次剂量为0.5mL，锁定时间为15min。如患者术后48h 内VAS 评分＞3 分，由护士按压PCIA 泵，多次按压仍VAS 评分＞3 分或患者无法忍受疼痛，则给予尼松（山东新时代药业有限公司，H20052634）30mg 静脉注射行补救镇痛。

表1 各组患者一般资料比较

图1 a 水分离

图1 b 5mL 罗哌卡因

图1 c 15mL 罗哌卡因

1.3 观察指标

切皮前、后5min 时的心率（heart rate，HR）和平均动脉压（mean arterial pressure，MAP）。术中舒芬太尼的用量。术后 2、6、12、24、48h 静息状态的视觉模拟评分[5]（visual analogue scale，VAS）（VAS评分量表，0：无痛；1 ～ 3 分：轻度疼痛；4 ～ 6 分：中度疼痛；7 ～10：严重疼痛）和镇静（ramsay）评分[6]（ramasay 镇静评分，1 分：烦躁不安；2 分：清醒，安静合作；3 分：嗜睡，对指令反应敏捷；4 分：浅睡眠状态，可迅速唤醒；5 分：呼唤反应迟钝；6分：深睡，对呼叫无反应）。镇痛泵按压次数和补救镇痛次数，镇痛满意程度（患者满意度调查：0 为很满意；1 为满意；2 为一般满意；3 为不满意）[7]。

1.4 统计学方法

本研究数据应用SPSS21.0 软件。正态分布的计量资料以（x± s）表示，比较用单素方差分析或重复测量设计的方差分析；两两比较采用Dunnelt t或Bonferroni 方法校正P 值。非正态分布的计量资料以中位数和四分位数间距M（q1，q3）表示，用秩和检验；计数资料以[n（%）] 表示，比较用χ2检验，P ＜0.05 为差异有统计学意义。

2 结果

2.1 各组患者一般资料比较

各组患者一般资料比较，差异无统计学意义（P ＞0.05）。见表1。

2.2 各组切皮前、后5min及血流动力学变化情况比较

与 Con 组比较，AO、AM、BO、BM 组切皮前后HR、MAP 变化小，差异有统计学意义（P ＜ 0.05）；AM 与 AO、BM 与 BO 比较，AM、BM 组血流动力学较平稳，但差异无统计学意义（P ＞ 0.05）；BO 与AO、BM 与AM 比较，差异无统计学意义（P ＞0.05）。见表2。

2.3 各组术中舒芬太尼用量比较

与 Con 组比较，AO、AM、BO、BM 组舒芬太尼用量明显减少，差异有统计学意义（P ＜0.05）；AM、BM 组术中舒芬太尼用量明显少于AO、BO 组，差异有统计学意义（P ＜0.05）；BO 组术中舒芬太尼的用量少于AO 组，差异有统计学意义（P ＜0.05）。见表3。

表2 各组切皮前、后5min HR和MAP比较（x ± s，n=20）

表4 组间VAS评分比较（x ± s，分）

表3 各组术中舒芬太尼用量比较（x ± s，μg）

2.4 各组术后各时间点VAS评分及Ramsay评分比较

与Con 组比较，BM 组术后各时间点评分均降低，AO、AM、BO 组术后 2、6、12h 评分低，差异有统计学意义（P ＜ 0.05）；AM 与 AO、BM 与 BO 比较，AM、BM 组术后 2、6、12h 评分低，差异有统计学意义（P＜0.05）；BO组与AO组、BM组与AM组比较，BO 组、BM 组术后 2、6、12h 评分低，差异有统计学意义（P ＜0.05）。见表4。术后各时间点Ramsay评分，差异无统计学意义（P ＞0.05）。

2.5 各组镇痛泵按压次数、镇痛满意程度情况比较

与Con 组比较，AO、AM、BO、BM 组按压次数明显减少，差异有统计学意义（P ＜ 0.05）；AM 组与 AO、BM 与 BO 组比较，AM、BM 组按压次数明显减少，差异有统计学意义（P ＜ 0.05）；BO 与 AO、BM 与AM 比较，BO、BM 组按压次数减少，差异有统计学意义（P ＜0.05）。BM 组镇痛满意度高于Con、AO、AM、BO 四组，差异有统计学意义（P ＜ 0.05）。见表5。

表5 各组镇痛泵按压次数、镇痛满意度比较（x ± s）

2.6 各组补救镇痛比较

与Con 组比较，AM、BM 组施行补救镇痛比例少，差异有统计学意义（P ＜0.05）。见表6。

3 讨论

直肠癌根治术切口长，应激反应强，且患者多为老年人，常合并高血压、冠心病等多种疾病，单纯应用全身麻醉，术中血流动力学不稳定，阿片类药物用量大，易发生术后认知功能障碍及术后恶心呕吐[3]。据报道[8-9]，全麻复合硬膜外效果优于全麻复合腹壁神经阻滞，术后硬膜外镇痛效果优于静脉镇痛，但硬膜外镇痛禁忌证较多、皮肤瘙痒的发生率相对较高，对患者存在一定的选择性，部分患者无法施行。随着超声可视化技术的发展，神经阻滞定位准确、成功率高，术后并发症少，对无法施行硬膜外麻醉的患者具有一定优势[10-13]。

表6 补救镇痛[n（%）]

RSB 主要用于腹部正中切口手术的镇痛[14]，可以阻滞腹壁前侧第7 ～12 胸神经相应支配区域的皮肤、肌肉及壁层腹膜[15]，抑制相应区域神经元的兴奋，减少疼痛刺激时儿茶酚胺分泌，减少应激反应，使术中血流动力学更加平稳[3]，同时获得良好的镇痛效果，减少镇痛药物用量，有利于患者早期恢复活动[16-17]。

本研究发现，腹直肌鞘阻滞组患者术中血流动力学波动小，术中舒芬太尼用量较少，术后镇痛效果好，镇痛泵按压次数减少，且多点阻滞较单点阻滞效果显著，镇痛满意度高，施行补救镇痛次数少，无术后恶心呕吐等不良反应的发生。腹直肌鞘单点阻滞注入大量局麻药可能从切口处渗漏，阻滞效果不理想；且腹直肌被2 ～4 个横行的腱划分成3 ～5 个肌腹[18]，腱划的存在可能阻隔药液扩散，导致阻滞不全。而腹直肌鞘多点阻滞在一定程度上解决了这些问题，局麻药扩散均匀，阻滞平面更加广泛，镇痛效果更好。

本研究发现，RSB 能够降低术后静息状态VAS评分，腹直肌鞘单点阻滞组术后2、6、12h 效果显著，而腹直肌鞘多点阻滞对减轻患者术后24h 及48h疼痛仍然存在一定的效果。曾有研究[19]表明，腹壁神经阻滞效果可以维持24h 甚至48h，本研究与其结论相一致。超声引导下腹直肌鞘多点阻滞能够更好地阻断腹壁伤害性刺激的传入，抑制外周及中枢痛觉敏化，更有利于缓解术后切口疼痛[20]。因而，腹直肌鞘多点阻滞用于直肠癌根治术患者，可以获得良好的术后镇痛效果[5]。但本试验仅对静息状态VAS 评分进行了研究，对于活动状态VAS 评分有待进一步研究，得出更加全面的结论。

曾有文献[21-22]报道，当使用的罗哌卡因剂量达到3mg/kg 时，患者血浆中罗哌卡因达峰浓度超过局麻药中毒阈值，本研究考虑到患者多为老年人，为避免局麻药中毒，只应用0.25% 和0.33% 的罗哌卡因进行研究。研究结果表明，0.33% 罗哌卡因行腹直肌鞘阻滞，术中舒芬太尼用量减少，术后VAS 评分降低，镇痛泵按压次数减少，施行补救镇痛次数减少。

综上所述，超声引导下应用0.33% 罗哌卡因行腹直肌鞘多点阻滞用于直肠癌根治术患者，术中血流动力学更加平稳，减少术中阿片类药物用量，缓解术后切口疼痛，降低镇痛泵按压次数及补救镇痛的实施，提高患者镇痛满意度。