胸骨切口感染患者行皮瓣移植术中应用盐酸右美托咪定的合适剂量探讨

代建忠 刘立涛 徐家济

北京丰台右安门医院麻醉科，北京 100069

目前国际上对于胸骨切口感染的分类没有统一的规定，我院根据Pairolero 等分类法，按照胸骨切口感染发生的时间把胸骨切口感染分为三型[1]。其中Ⅰ型发生在术后最初几天内；Ⅱ型发生在最初几周内； Ⅲ型发生在术后几个月或几年内。国内外对于胸骨切口感染的具体术式的选择，还没有统一的标准，然而采用负压封闭引流并结合胸大肌肌瓣转移，是一种非常有效的治疗方法[2-3]。右美托咪定是一种具有高度选择性的α2肾上腺素受体激动剂，具有镇痛、镇静、以及抗焦虑和抑制交感神经活性，并且具有容易唤醒和没有明显呼吸抑制等特点，已在临床广泛应用。1999 年美国食品药品管理局批准其上市以后，在临床上的应用日益广泛。有研究表明，右美托咪定维持血流动力学稳定以及心肌的保护具有一定作用[4-6]。本研究所选择病例均为Ⅱ型，采用清创负压封闭引流技术结合胸大肌肌瓣转移的手术术式，探讨术中持续静脉泵入盐酸右美托咪定的合适剂量。

表2 各组入室后（T0）血压、心率、BIS值比较

1 资料与方法

1.1 一般资料

研究采用随机、双盲的设计方法，选取北京丰台右安门医院烧伤外科2017 年4 月～2018 年10月胸骨切口感染患者120 例，男58 例、女62 例，平均年龄（63.5±6.1）岁，平均体重（71.6±8.3）kg，左心室射血分数（EF）（58.2±6.3）%。 按照随机数字表法分为四组（n=30），A 组：盐酸右美托咪定0.3μg·kg-1·h-1；B组：盐酸右美托咪定0.4μg·kg-1·h-1；C 组：盐酸右美托咪定 0.5μg·kg-1·h-1； D 组：生理盐水对照组。各组对象平均年龄、体重、射血分数、入室的血压及心率、BIS 值等资料比较，差异无统计学意义（P ＞ 0.05）。见表 1 ～ 2。患者纳入标准：胸骨切口感染Ⅱ型患者，按照美国麻醉师协会（ASA）评级Ⅱ～Ⅲ级，心功能评级Ⅱ～Ⅲ级，所有患者EF ≥50%，血气分析、生化检查基本正常。排除标准：凝血明显异常、呼吸衰竭、肾功能衰竭、严重心力衰竭或严重心律失常等其他系统疾病。

1.2 麻醉方法

盐酸右美托咪定为江苏恒瑞医药股份有限公司生产，2mL ∶ 200μg（按右美托咪定计），H20090248。 采 用 Datex-Ohmeda，Inc 的 Avance Cs2多功能麻醉机进行监测。所有患者于麻醉前30min 肌注苯巴比妥钠0.2g，东莨菪碱0.3mg。入室后，首先开放外周的静脉，监测患者心电图、脉搏氧饱和度、上肢袖带血压、BIS 值后，采用局部麻醉行桡动脉穿刺进行有创动脉血压监测。A、B、C 组给予右美托咪定负荷剂量0.5μg/kg 微量泵泵入，输注时间15min，D 组给予生理盐水微量泵泵入，输注时间15min，随后进行麻醉诱导。右美托咪定维持量分别以：A 组 0.3μg·kg-1·h-1、B 组0.4μg·kg-1·h-1、C 组 0.5μg·kg-1·h-1的 速 率持续泵入，维持上述剂量至缝合皮瓣前（约术毕前30min）停药。所有患者诱导均采用静脉注射咪达唑仑0.02mg/kg、舒芬太尼0.2μg/kg、依托咪酯0.15mg/kg、顺阿曲库铵0.2mg/kg；维持采用持续泵入瑞芬太尼5 ～ 15μg·kg-1·h-1、丙 泊 酚 1 ～ 2mg·kg-1·h-1的麻醉方案进行。置入喉罩后行机械通气，设定潮气量 8 ～ 10mL/kg，呼吸次数 10 ～ 12 次 /min，吸呼比1 ∶2。 术中维持呼末二氧化碳分压在35 ～45mm Hg 间，必要时追加顺式阿曲库胺2mg维持肌松；A、B、C、组维持 BIS 值在 40 ～ 60 间。BIS 值＜40 时，减少丙泊酚泵入速度；BIS 值＞60时给予咪达唑仑1mg 静脉注射。术中发生低血压（平均动脉压降低幅度超出基础值的20% 时）给予去氧肾上腺素100μg 静脉注射；发生高血压（平均动脉压升高幅度超出基础值的20% 时）给予乌拉地尔5mg 静脉注射；发生心动过缓（心率＜50 次/min）时，静脉注射阿托品0.3mg；发生心动过速（心率＞100 次/min）时，静脉注射艾司洛尔25mg，并且分别记录为心血管不良事件例次。 D 组麻醉医生根据血压、心率等变化，凭借临床经验调整麻醉深度，血压、心率有变化较大时同A、B、C 组处理并记录。

表1 各组一般资料比较

表3 各组不同时间点心率比较（次/min）

表4 各组不同时间点BIS值比较

表5 各组T1、T2时间点血压比较（mm Hg）

1.3 观察指标

记录入室后（T0）、给予右美托咪定负荷剂量以后，麻醉诱导前（T1）、气管插喉罩后 5min（T2）、扩创去除死骨时（T3）、冲洗缝合皮瓣时（T4）、拔除喉罩前（T5）、拔除喉罩后（T6）的心率（HR）、BIS 值、收缩压（SBP）、舒张压（DBP）、平均动脉压（MAP）。记录手术时间以及丙泊酚、瑞芬太尼的用量，心脏不良事件发生的例次。

1.4 统计学分析

采用SPSS25.0 进行统计分析。所有计量资料采用（x± s）表示。采用单因素方差分析四组间单个时间点的均值的比较；术中组间不同时间点监测的指标采用重复测量方差分析进行比较；计数资料组间采用χ2检验和邦弗伦尼法比较，P ＜0.05 为差异有统计学意义。

2 结果

2.1 各组不同时间点心率比较

T1时间点：D 组分别和 A 组、B 组、C 组之间；T2时间点：A 组分别和 B 组、C 组之间；D 组分别和 B 组、C 组之间；T3时间点：A 组分别与 C 组、D组之间，B 组分别与C 组、D 组之间，以及C 组与D值之间；T4时间点：A 组分别和 C 组、D 组之间；T5、T6时间点：A 组分别和 B 组、C 组之间；D组分别和B 组、C 组之间；差异有统计学意义（P ＜ 0.05）。见表 3。

2.2 各组不同时间点BIS值比较

T1时间点：D 组分别和 A 组、B 组、C 组之间；T2时间点：A 组分别和 B 组、C 组之间；D 组分别和 B 组、C 组之间；T4时间点：D 组分别和 A 组、B 组之间，差异有统计学意义（P ＜ 0.05）。见表 4。

2.3 各组不同时间点血流动力学参数比较

T1时间点：SBP 和 MBP，D 组分别与 A 组、B组与C 组之间比较，差异有统计学意义（P ＜0.05）。T2时间点：SBP 在 A 组分别与 B 组、C 组之间；D组分别与 B 组、C 组之间；MBP 和 DBP，除了 C组、D 组之间外，其余各组之间，差异有统计学意义（P ＜ 0.05）。见表 5。T3时间点：SBP 在 A 组与D 组之间；DBP 在 C 组与 D 组之间；MBP 在 D 组分别与A 组、C 组之间差异有统计学意义（P ＜0.05）。T4时间点：SBP 在 A 组分别与 C 组、D 组之间，DBP 在 D 组分别与 A 组、B 组、C 组之间，MBP在A 组分别与B 组、D 组之间差异有统计学意义（P ＜ 0.05）。见表 6。T5时间点：SBP 在 C 组和 D 组之间， DBP 在 A 组和 B 组之间差异有统计学意义（P ＜ 0.05）。T6时间点：DBP、MBP在C 组分别与A 组、D 组之间差异有统计学意义（P ＜ 0.05）。见表 7。

表6 各组T3、T4时间点血压比较（mm Hg）

表7 各组T5、T6时间点血压比较（mm Hg）

表9 各组不良事件比较（例）

2.4 各组手术时间、瑞芬太尼、丙泊酚用量比较

丙泊酚用量B 组、C 组分别与D 组之间；A 组与C 组之间，差异有统计学意义（P ＜0.05）。见表8。

表8 各组手术时间、瑞芬太尼、丙泊酚用量比较

2.5 心脏的不良事件以及血管活性药物的比较

低血压：B 组、D 组之间；心动过缓：A 组、C组之间以及 C 组、D 组之间；BIS 值＜ 40：A 组、C组之间；BIS 值＞ 60：A 组、C 组之间，以及 C 组、D组之间比较，差异有统计学意义（P ＜0.05）。见表9。

3 讨论

由于胸骨切口感染患者多数近期行心脏手术，其心、肺及肝肾功能储备不足，合并感染后容易出现脏器功能衰竭，对于手术者和麻醉医生来说，此时先行清创以消除感染的来源，还是纠正器官衰竭后再做病灶清除，是一个重要的选择[7]（图1）。心脏术后胸骨切口感染导致的难愈性伤口，一般感染较深，常有不同的异物存在或者较多的坏死组织，一旦确诊，应及时积极处理，否则感染可累及纵隔内重要脏器，一旦发生大出血，可能危及生命[8-10]。一般情况下先行清创持续负压封闭引流术（VSD），以促进局部血液循环，并且减轻炎症及水肿，同时渗出减少，所以有利于肉芽组织生长，并且可以促使创面缩小，甚至闭合（图2 ～3）。待使用VSD 3 ～7d 后，观察伤口分泌物明显减少，肉芽组织生长情况良好，择期行彻底清创，去除坏死组织及异物，采用胸大肌肌瓣移植治疗[11-14]，效果良好。见图 4 ～ 6。

图1 局麻下清创

图2 VSD 置入术

图 3 VSD 术后7d

图4 清除异物

图5 胸大肌肌瓣前移

图6 皮瓣术后2 周

本研究患者大多在心脏术后3 ～5 周行胸大肌肌瓣移植术，往往存在感染、贫血、低蛋白血症、局部肺不张、胸腔积液等合并症，病情不允许进行充分的术前准备。所以这类手术既与心脏手术的麻醉有别，也与常见心脏患者行非心脏手术的麻醉不尽相同，术中维持患者的血流动力学稳定是一个挑战，对麻醉医师的技能水平的要求更高。

盐酸右美托咪定是一种新型具有高度选择性α2受体激动剂，抑制去甲肾上腺素释放，从而使迷走神经活动增强，导致血压降低或心脏抑制，目前该药在重症监护室以及临床麻醉中广泛地应用[15]。此外，盐酸右美托咪定还具有镇静，抗焦虑以及镇痛的作用，能够抗交感从而抑制围术期的应激反应，达到减少麻醉药物的用量，并且维持血流动力学的平稳。

在 T1时间点：D 组 SBP 和 MBP、心率、BIS 值均明显高于A、B、C 组，差异有统计学意义。因为采用低剂量缓慢给药，引起突触前α2受体抑制去甲肾上腺素释放，进而抑制了交感神经的传导，导致迷走神经的活性增加，产生血压及心率的缓慢下降，因此持续输注时，可产生稳定的血流动力学效应[16-17]。

T2时间点：SBP、DBP 和 MBP、心率、BIS 值比较，A 组和D 组之间差异无统计学意义，B 组和C组之间差异无统计学意义，但是A 组和D 组各项指标明显高于B 组和C 组；DBP 和MBP，A 组和D组之间差异有统计学意义。结果表明，在气管插入喉罩时，B 组和C 组，患者血压、心率及波动较小，有利于维持血流动力学的稳定[18-19]。

T3时间点：D 组心率明显高于 A、B、C 组，并且随着盐酸右美托咪定剂量的增加，A、B、C 组心率明显减慢，仅A 组和B 组之间差异无统计学意义；BIS 值比较也有类似现象，但是组间比较差异无统计学意义。MBP 比较，D 组明显低于A、C 组。T4：时间点SBP、心率比较，C、D 组明显低于A 组；BIS比较，D 组明显低于A、B 组。在去除胸骨的较强刺激时A、B、C 组血流动力学比较稳定，D 组心率增加明显，增加心肌耗氧量，不利于心脏保护。而在冲洗缝合等较弱的刺激下，C 组和D 组BIS 值明显降低，不良事件明显增加[16-19]。

T5、T6时间点：A 组和D 组间心率比较差异无统计学意义，B 组和C 组之间比较差异无统计学意义，但是A 组和D 组各项指标明显高于B 组和C 组；T6时间点 DBP、MBP 比较，A、D 组明显高于 C 组。气管插管及拔管的操作可引患者血压、心率强烈的应激反应，表现为插管后急剧上升，结果与李家强等[20]的研究一致。

在不良事件发生率方面，B 组低血压明显少于D 组；而C 组心动过缓发生率高于A、D 组，且C 组BIS 值＜40 患者多于A 组，表明使用剂量可能偏大；BIS ＞ 60 的患者，A、D 组多于 C 组，表明 A 组使用剂量可能偏小。表明B 组不良事件发生率低，以0.4μg·kg-1·h-1的剂量维持，循环更加稳定，这个结果与邱延伟等[21]的研究相近。另外，随盐酸右美托咪定的剂量增加，由于其与麻醉药的协同作用，术中可加强静脉麻醉药物的药效，从而使丙泊酚的用量明显减少。

总之，围术期使用右美托咪定后，具有良好的镇静、镇痛以及抑制交感神经活性的作用，促进了患者的血流动力学稳定，使患者有一个相对平稳的围术期生理状态。术中给予右美托咪定负荷剂量0.5μg/kg（输注时间 15min），后以 0.4μg·kg-1·h-1的剂量持续输注，循环稳定，心血管不良事件较少，明显减少了丙泊酚的用量，是一个不错的选择。