分泌性中耳炎中耳含气腔容积、乳突气化类型与患者预后的关系

张新海，闫智强，李可亮

阜阳市人民医院，安徽阜阳236000

分泌性中耳炎(OME)是不伴急性中耳感染的中耳积液[1]。OME的病因复杂，一般认为咽鼓管功能不良、免疫介导、细菌感染等参与了OME的发生[2～5]。中耳负压学说认为，中耳气压的紊乱会导致非功能性通气，产生中耳负压，导致OME发生。乳突气房系统无病变填充的含气腔容积及气化类型是影响中耳通气功能的重要因素，故临床上OME患者中耳含气腔容积较小及乳突气化较差可能是其预后不良的关键。目前已经有研究报道，乳突气化类型与OME预后有关，但尚未见含气腔容积与OME预后关系的研究。本研究通过对126例(153耳)OME患者应用HRCT测量中耳含气腔容积、判定乳突气化类型，探讨了中耳含气腔容积、乳突气化类型与OME患者预后之间的关系。

1 资料与方法

1.1 临床资料 2017年2月～2018年2月经纯音测听、声导抗测试及鼓膜穿刺等检查确诊的OME患者126例(153耳)，其中双侧OME 27例，男69例、女57例，年龄17～68岁、平均45.6岁，病程1～8周。患者均排除慢性鼻窦炎伴或不伴鼻息肉、鼻咽癌、腺样体肥大、腭裂、颞骨发育异常等其他影响头面部骨骼发育的疾病等。OME患者均给予规范治疗2周～3个月。根据患者3个月内的预后不同分为预后良好组[临床症状消失，鼓膜像正常，声导抗测试正常(A型曲线)，且3个月内无复发]、预后不良组(经3个月治疗后临床症状、鼓膜像及声导抗测试无明显改善)，根据预后良好标准所需时间长短又分为短期组(≦1月)61耳、中期组(>1～2月)30耳、长期组(>2～3月)21耳。

1.2 乳突含气腔容积的测定及乳突气化类型的判定 采用中耳高分辨CT扫描(HRCT)，所用设备是荷兰Philips Brilliance iCT(256层)。基于气体与软组织及骨性组织CT值的差异性，CT图像经计算机后处理工作站进行含气腔容积重建(VR)，去除骨性及软组织密度影区域，仅保留中耳含气腔，形成三维立体影像，直接得到OME患者乳突气房系统无病变填充的含气腔容积，并判定乳突气化类型(图A～F)。依据乳突气房发育情况，将乳突气化类型分为气化型、板障型、硬化型。

注：图A～C ：患者左耳分泌性中耳炎、右耳正常;图D～F：去除骨性及软组织密度影，仅显示中耳含气腔，左耳中耳含气腔较小，大部分被积液填充。

2 结果

预后良好组112耳(73.2%)，其中气化型乳突97耳，板障或硬化型乳突15耳;预后不良组41耳(26.8%)，其中气化型乳突12耳，板障或硬化型乳突29耳。

2.1 预后良好组及预后不良组患者中耳含气腔容积比较 预后良好组、预后不良组中耳含气腔容积分别为(7.28±1.71)、(2.77±1.58 )mL，两组比较，P<0.05；短期组、中期组及长期组中耳含气腔容积分别为(8.24±1.16)、(6.91±1.25)、(5.00±1.19)mL，三组之间两两比较，P均<0.05。

2.2 不同乳突气化类型OME患者中耳含气腔容积及预后比较 预后良好组及预后不良组中气化型乳突患者中耳含气腔容积分别为(7.73±1.33)、(4.37±0.24)mL，板障或硬化型乳突分别为(4.35±0.65)、(2.10±1.40)mL，气化型乳突患者中耳含气腔容积均大于板障或硬化型乳突患者(P均<0.05)。109例OME气化型乳突患者中，预后良好97例、预后不良12例；44例OME板障或硬化型乳突患者中，预后良好15例、预后不良29例。OME气化型乳突患者预后明显好于板障或硬化型患者(χ2=48.16，P<0.05)。

2.3 中耳含气腔容积与乳突气化类型及二者与OME患者预后的关系 Spearman相关性分析结果显示，中耳含气腔容积与OME患者乳突气化类型存在显著相关性(r=0.754，P=0.000)，中耳含气腔容积与预后存在显著正相关(r=0.728，P=0.000)，即患者中耳含气腔容积越大，预后越好。Logistic回归分析显示，乳突气化类型与OME预后存在显著相关性(OR=15.628，95%CI：6.580～37.117，P=0.000)。

3 讨论

OME是耳鼻咽喉头颈外科门诊常见疾病之一，发病机制尚不明确。近年来一些学者研究认为OME的发生可能与咽喉反流、某些神经源性炎性物质等有关[6～8]。中耳和咽鼓管像呼吸系统一样都被覆了黏膜纤毛系统，纤毛像传送带依靠连续摆动将黏液和一些废物，从中耳通过咽鼓管传送至鼻咽部[9]。咽鼓管在维持中耳正常生理功能方面的作用非常重要，包括维持中耳压力平衡、排出中耳分泌物等，因此咽鼓管功能障碍是引起OME的主要原因[10，11]。Iwano等[12]利用咽鼓管—鼓室气压图和咽鼓管开放及充—排气时气压平衡试验来分析OME患者的咽鼓管功能，发现79例成人OME中器质性咽鼓管堵塞占45.6%，功能性咽鼓管功能障碍达51.9%，另外2.5%未发现异常；34例儿童OME中器质性咽鼓管堵塞占 28.2%，功能性咽鼓管功能障碍达 71.8%。为了方便于研究OME患者的中耳通气功能与预后的关系，本研究所有患者排除引起器质性咽鼓管堵塞的疾病：慢性鼻窦炎伴或不伴鼻息肉、鼻咽癌、腺样体肥大、腭裂、颞骨发育异常等疾病。

除了咽鼓管功能障碍，影响中耳通气并引起OME的另一重要因素是中耳和乳突的气压缓冲机制有无异常。乳突气房通过鼓窦口与中耳腔相通，中耳腔空气可以向乳突气房弥散，因此乳突气房容积的大小可影响着其缓冲气压的能力。Cinamon等[13]研究了中耳和乳突含气腔及鼓膜活动度如何减少中耳气压的规律性变化，认为乳突气化良好则容积大，可以稀释中耳腔的压力变化。平均乳突容积(6 mL)的乳突腔与容积1 mL的小乳突腔相比，气压改变相同数值，对应气体容积改变为6倍。

本研究应用Philips Brilliance iCT行中耳HRCT，具有扫描速度快、高分辨率及解析度高等特点，重建后每张图像层厚<1.0 mm，可最大限度减少部分容积效应，经VR得到高度仿真的立体图像，实时作不同角度和方位的旋转，选择性仅保留中耳含气腔，得到乳突气房系统内无病变填充的含气腔容积，较传统乳突X线摄片精确度高[14]。结果发现，预后良好组乳突含气腔容积明显大于预后不良组，乳突气房无病变填充的含气腔容积越大，经治疗恢复时间越短，预后越好。笔者认为无病变填充的乳突含气腔容积越小，其缓冲鼓室内气压变化的能力越差，即中耳通气功能越差，经治疗恢复时间越长甚至导致难治性OME的发生。

乳突发育的程度与预后也有一定关系，本研究中不同乳突气化类型预后差异有统计学意义，OME气化型乳突患者预后明显好于板障或硬化型。另外预后良好组和预后不良组中气化型乳突含气腔容积均明显大于板障型或硬化型，乳突含气腔容积与气化类型存在显著的相关性。板障或硬化型乳突的分泌性中耳炎患者中，因乳突气房系统容量小，中耳压力缓冲能力降低，作为压力调节器的鼓膜易遭受较大的机械性压迫，鼓膜移位增加，鼓膜发生严重形态学改变的概率较高。鼓膜这种形态学的改变，可能是导致分泌性中耳炎治疗困难的主要因素之一。Migirov等[15]认为乳突气房气化程度与难治性OME的发生有关：乳突气房系统气化良好时可以有效调节中耳腔气压，所以难治性OME很少发生。Gorur等[16]研究认为当鼓室负压出现在伴有乳突气房发育不良或气房产生炎症的患者中时，乳突气房调节中耳腔压力的能力降低，患者易发展成为慢性OME。本研究结果与文献报道相符合，即乳突气化类型与预后存在显著相关性，乳突含气腔容积大的患者乳突类型多为气化型，预后相对较好。总之，OME患者中耳含气腔容积、乳突气化类型之间以及二者与患者预后之间均有关，中耳含气腔容积大的患者乳突类型多为气化型，预后相对较好。为临床上OME的预后判断提供了定量检测指标，但中耳含气腔容积的具体预后判断界值仍需进一步探讨。