影像学技术引导导丝定位在乳腺肿物诊断中的应用研究进展

潘璇璇，刘丽东，康巍，苏丹柯

广西医科大学附属肿瘤医院优势培育学科(医学影像学科)·广西影像医学临床医学研究中心·广西临床重点专科，南宁530021

乳腺癌是全球女性最常见癌症，近年其发病率迅速上升，在国内位居女性恶性肿瘤首位，且日益年轻化，严重威胁了女性的身心健康[1, 2]，因此，如何早期发现、准确诊断乳腺癌，对于提高患者的生存率及改善预后至关重要。随着乳腺癌筛查的普及和影像学技术的进步，影像学检查发现异常而临床触诊阴性的乳腺病灶(NPBL)越来增多。《中国抗癌协会乳腺癌诊治指南与规范(2017年版)》中指出对于临床触诊阴性的乳腺可疑病灶应在术前进行影像学引导下定位活检[3]。目前，针对乳腺癌的影像学检查手段主要包括乳腺X线摄影(MG)、超声、磁共振成像(MRI)及锥光束乳腺CT(CBBCT)。利用影像学技术引导定位，具有操作简单、定位准确、安全性高等优点，不仅能够指导外科医师准确切除乳腺可疑病灶，明确诊断，而且对于患者保乳治疗及术后美容效果意义重大，在临床上已得到广泛应用[4]。本研究就不同影像学技术引导导丝定位在乳腺肿物诊断中的应用进展作一综述。

1 MG引导导丝定位在乳腺肿物诊断中的应用

MG是乳腺癌筛查的标准方法，可清晰显示乳腺各层次细微结构，尤其对显示钙化较敏感，易检出微小钙化，这是超声及MRI检查无法比拟的[5]。钙化灶可作为诊断乳腺癌的重要依据，可单独出现，也可合并其他阳性征象，对缺乏临床症状及体征的患者更为重要，甚至是部分乳腺癌的惟一征象。有文献[6]报道约65%的乳腺癌病灶可出现钙化灶，其中70%是恶性钙化。这些恶性钙化常表现为无定形、不均质、细小多形性和线样或线样分支状钙化，可呈段样、线样或成簇分布[3, 7]，而对于这种钙化灶最好是尽早手术切除并进行病理学检查。Markopoulos等[8]提出，包括簇状微小钙化、局限性致密影、局部结构扭曲等在内的NPBL病灶均应采用MG引导下导丝定位导向切除活检，从而提高早期乳腺癌的诊断率和检出率。

作为乳腺可疑病变术前的定位方法，MG引导下导丝定位操作简单、安全性高、定位准确，可指导术者快速找到病灶，病理取材精准，诊断具有较高的准确性及可靠性[6, 8～11]。导丝定位导向切检对NPBL的检出率，王倩等[9]报道为32.1%，冯宇等[10]报道为26.5%，且对于MG表现为微钙化时其检出率更高，能有效提高恶性病变早期诊断率，有利于乳腺癌的二级预防。通过MG引导下导丝定位还可以给术者提示病灶特别是可疑钙化灶的切除范围，减少了手术创伤，促进了保乳术的开展。术后利用MG对标本立刻再次摄片可明确病灶的切除情况，避免了漏切风险，并且能为病理科医师提示病灶的准确部位，从而减少病理切片的数量，提高诊断率[11]。

MG引导下导丝定位也存在局限，如对致密型乳腺的乳腺病变可能无法操作，这是因为MG评估乳腺病变的能力受腺体密度的影响，腺体致密时可能会掩盖乳腺内结节影甚至钙化灶。Weigel等[12]报道，MG在非致密型乳腺中诊断乳腺癌的敏感度可达83.2%～100%，而在致密型乳腺中仅为50.0%～72.9%。其次，对于乳房过小、病灶位于表浅或贴近胸壁等患者难以操作，且为保障定位准确需将乳房加压固定，操作时间较长，痛阈低、体弱或高龄患者难以耐受，而且定位过程中需多次摄片，增加了辐射危害[13]。

2 超声引导导丝定位在乳腺肿物诊断中的应用

超声检查是一种无辐射、经济且实时可视化的检查手段，适用于不同年龄阶段的患者，其能有效检测到乳房的所有结构，包括腋窝组织，且对软组织有较高的分辨率，能轻易鉴别囊实性肿瘤，而且随着高频超声的广泛应用，NPBL的检出率不断增高，超声引导下导丝定位也成为乳腺肿瘤尤其是NPBL病灶切除和活检的重要方式[14,15]。通过超声引导下导丝定位指导术者切除病灶，不仅可提高手术的精确性，获得足够乳腺组织以明确病变的良恶性，减少正常组织损伤，还可以明确恶性病变的分类，为患者临床综合治疗方案的制定提供了依据。

超声引导下导丝定位为实时、动态操作，可随时调整进针角度，避开血管及囊性结构，在确保定位准确的同时亦可短期内多次重复，且不受病灶部位影响，如病灶位置较浅、邻近胸壁或腋尾区亦可操作[13,15]。与其他定位方法相比，超声引导下导丝定位最大优点是无辐射、定位直观且易于掌握，适合基层医院广泛开展。大量研究[15～17]已证实，超声引导下导丝定位对乳腺微小病灶定位准确、操作简便、并发症少，且无需特殊设备夹持乳房，患者均能很好地耐受定位过程，从而可获得满意的病理结果，提高了外科手术的成功率。应用超声引导下导丝定位联合皮肤体表定位方法，还使一些临床不可触及的乳腺肿物能够选择乳晕旁隐蔽切口作为手术入径，减少了乳房形态改变，术后乳房外观更美观，值得临床上推广应用[18]。同时，超声检查不受乳腺致密程度的影响，能检出MG难以发现的恶性肿瘤，避免了病灶漏诊的情况。Okello等[19]研究显示，对于有临床表现而MG漏诊的致密型乳腺病灶，超声能检出其中27%以上的恶性病灶，说明超声可作为致密型乳腺患者的有效检查手段。我国女性患者乳房普遍偏小，致密型腺体较多，加之超声价格低廉、无辐射，超声引导下导丝定位占有绝对优势。超声、MG、MRI引导下导丝定位平均操作时间分别约5、15、33 min[17,20]，由此可见超声引导下导丝定位耗时最短、效率更高，便于临床广泛应用。

超声引导下导丝定位的局限性在于不能准确定位细小砂砾样钙化灶；其次，对于非肿块型乳腺病变难以实施，原因在于非肿块型乳腺病变无明确占位效应及明确边界，灰阶差别不显著，不易被超声检测[17,21]。另外，超声引导下导丝定位对操作者的经验要求较高，定位过程中需多方位、多角度调整探头方向进行观察，且要保持探头相对静止来确保针尖及针道的全程显示，若经验不足对于乳腺病变的发现及定位会造成一定的影响[16,18]。

3 MRI引导导丝定位在乳腺肿物诊断中的应用

MRI具有多平面、多参数成像特征，能对双乳同时显像，在高危患者的筛查、乳腺良恶性病变的鉴别、乳腺癌术前分期、新辅助化疗的监测及植入物的评估等方面发挥着重要作用，临床应用较为广泛[22,23]。MRI检测乳腺癌的敏感度94%～100%[24]，能够检出其他影像学检查技术无法发现的微小病变，通过MRI引导进行导丝定位也为这些微小病变实现精准定位提供了方法，对于乳腺癌早期检出及诊断、微创精准治疗有重要意义。在国外，MRI引导下导丝定位已得到开展应用，并且已发展成为乳腺MRI检查的一项常规和必备技术[25]，但在国内该项技术的相关研究并不多见，临床应用较少。目前，MRI引导下导丝定位的适应证主要是MG和NPBL，并且是在对照MRI图像复查超声后仍不能确定的隐匿性病灶。

MRI引导下导丝定位的应用解决了MG和超声无法检出及定位乳腺隐匿性病灶的问题，弥补了MG和超声的不足，对于仅MRI显示的隐匿性病灶，其定位更加准确、安全、可靠，有效地提高了早期乳腺癌的诊断率及完整切除率。Gao等[20]研究显示，MRI引导下导丝定位导向切除活检的阳性预测值为38.4%。赵玉年等[26]对52例56个仅MRI发现的隐匿性乳腺可疑病灶行MRI引导下导丝定位，所有病灶均一次定位成功并完全切除，定位及活检成功率达100%。同时，由于MRI可三维立体显示病灶，引导定位能准确显示导丝和病灶的位置关系，使得手术切除更加精准，减少了手术创伤，极大地改善了患者的预后。另外，MRI对软组织病变分辨率高，不受腺体致密度的影响，在发现及评估微小病变方面更具优势，对微小病变引导定位较其他影像学方法更为精确[20,26]。

MRI引导下导丝定位的缺点在于其对钙化灶显示不清，检查费用昂贵，对操作人员及设备材料要求较高；操作步骤繁琐复杂，耗时较长；同时定位容易受到磁环境和检查方式的限制，且需使用对比增强剂使病灶显示方能进行定位，对于造影剂过敏、体内有金属植入物及肾功能不全等患者均不宜进行该操作[22,25]。

4 CBBCT引导导丝定位在乳腺肿物诊断中的应用

CBBCT是一种基于X射线平板探测器的新型乳腺三维成像技术，具有各向同性、扫描速度快、乳房覆盖范围广、辐射剂量低等优点，有利于发现乳腺肿物及微小钙化灶[27～29]。同时，在整个检查过程中无需压迫乳房，可减轻患者的不适感。O′Connell等[29]研究显示，约90%患者认为CBBCT的舒适度与MG相当或更舒适。CBBCT通过三维立体成像原理，消除了组织重叠的影响，使病灶显示更加清晰，且对比度及空间分辨率高，能充分评估病灶的范围[30, 31]，从而能更准确地确定病灶及其内微小钙化、血管的位置，对于临床医师术中避开大血管、准确切除病变有良好的指导作用。CBBCT作为一项新兴乳腺病变检查技术，利用其引导进行导丝定位也为外科切除手术提供了一种新的精准导向方式，给患者提供了更多的选择。目前，国外已有研究[32]证实了CBBCT引导下穿刺活检的可行性，而CBBCT引导下导丝定位操作与其有诸多相似，导向切除活检能够获得更多的病变组织，可提高诊断的准确率且能达到治疗目的，有很好的应用前景。CBBCT引导下导丝定位可应用于临床触诊阴性但CBBCT显示清晰的乳腺病变，尤其对MG、超声或MRI无法显示的需要图像引导定位的病变更具应用价值[33]。

CBBCT引导下导丝定位使用其诊断系统专用的附加设备[34]，包括专用穿刺架、固定栅格及背板、定位活检窗，以及配备的定位导引块和定位针。定位过程中患者俯卧于检查床上，受检侧乳房自然下垂于检查床探口内，将固定栅格及背板调至适宜高度并对可疑病灶施压固定，经过360度全方位扫描获得全角度二维乳腺投影图像，投影图像经计算机重建得到乳腺三维立体图像[28]，随后观察图像明确预定位病灶，选择最佳进针位置及方向，测量进针深度，消毒麻醉后将定位针刺入病灶，扫描确定针尖在病灶内，释放导丝，再次扫描确认后固定体外导丝。

CBBCT通过动态3D模式显示乳腺结构，使诊断医师能多视角、多层面地观察乳腺病灶，更精准地测量病灶距皮肤的距离，从而选择距皮肤最短路径进行定位。配合增强检查可提供更高的密度分辨率，能够更清晰地显示病灶的形态特征、数量及周围血管，尤其对微小、多灶性及非肿块型强化病变有良好的可视化，有助于准确判断病灶所在部位并精准放置导丝，而且在致密型乳腺中有明显优势[31,35]。有文献[36]报道，CBBCT增强在致密型乳腺中诊断的准确性(0.83/0.77)高于MG(0.69/0.64)和CBBCT平扫(0.73/0.66)，并与MRI相当(0.88/0.89)，且其特异性(0.71/0.71)要高于MRI(0.61/0.69)。其次，由于定位过程中乳腺受压固定，加之定位导引块支持，可避免因患者移动而导致针道定位不准。另外，术前对病灶如多灶性病变放置定位导丝可联合使用美兰染色，能帮助外科医师更为准确且完整地切除病灶，减少了不必要的组织损伤。切除后还可利用CBBCT对标本扫描以明确病灶是否完整切除，为临床制定后续诊疗方案提供了帮助。

CBBCT引导下导丝定位虽有其独特优势，但也有不足之处。在定位过程中患者必须俯卧于检查床，对于受自身条件限制如脊柱活动度差、肩周炎等患者，因其乳房不能充分暴露于扫描区域而增加操作难度，且CBBCT对腋尾区及腋窝组织覆盖率较低[28]，若病灶位于该区域时导丝定位操作亦较难实施。此外，整个定位过程需在病灶定位前、定位针定位后及导丝释放固定后分别进行扫描，与超声引导下导丝定位相比，步骤相对繁琐，操作所需时间较长，可能会降低患者舒适度[34]。

综上所述，通过影像学技术引导定位以引导手术切除乳腺可疑病变是一种常用且有益的方法，不同的影像学技术引导定位各有利弊，合理选择有助于准确诊断乳腺癌，尤其对NPBL有较高诊断价值。