骨髓增生异常综合征遗传易感性的评估内容与管理方法研究进展

王文儒， 唐玉凤， 唐旭东

中国中医科学院西苑医院，北京 100091

骨髓增生异常综合征(MDS)是一类以造血干细胞增殖分化异常为特点，有向急性髓系白血病(AML)高转化风险的疾病，临床治疗可采用化疗、去甲基化、免疫调节和移植等治疗措施[1]。遗传易感性是指个体因遗传因素的影响，在外界环境条件中存在易患多基因病的倾向，提示部分人群相对于其他人在相同环境中患特定疾病的风险更高。研究[2]发现，部分伴胚系突变的个体会因自身遗传疾病有MDS的发病倾向，在外界环境的影响下易转为MDS，认为存在MDS遗传易感性。对于这类MDS遗传易感人群，造血干细胞移植(HSCT)是惟一的治愈方法，故对于这类患者尽早确诊后予以治疗干预对于改善预后至关重要[2、3]。部分具有MDS遗传易感性的患者因表现不典型，临床诊断较困难，出现漏诊误诊，随着基因测序等新型检测方法的应用，提高了这类患者的诊治率。现将近年MDS遗传易感性的评估内容及管理方法研究进展作以下综述。

1 需要接受MDS遗传易感性评估的人群

专家认为,对于疑似具有MDS遗传易感性的人群应通过系统检查予以充分评估，目前MDS遗传易感性评估不足，部分MDS遗传易感人群因表型轻或不典型延至成年才发现，其中女性甚至直到妊娠期间细胞减少加重才得以确诊[2～4]。2016年《WHO造血和淋巴组织肿瘤分类》中提出了“伴胚系易感性髓系肿瘤”这一类别，发现由胚系易感性引发的MDS占MDS病例的4%～15%，但由于许多患者缺乏典型临床特征，或临床医生未对潜在的MDS遗传易感情况进行评估，实际这类患者比例会更高[5、6]。WHO将这类髓系肿瘤分为两类，一类为事先无疾病或器官功能障碍伴胚系突变的髓系肿瘤，包括伴胚系CEBPA突变的AML和伴胚系DDX41突变的髓系肿瘤；另一类为髓系肿瘤与生殖倾向和预先存在的血小板紊乱，包括胚系RUNX1、ANKRD26、ETV6、GATA2突变的髓系肿瘤、遗传性骨髓衰竭综合征(IBMFS)相关的髓系肿瘤、端粒生物学紊乱相关的髓系肿瘤等[5]。

MDS老年患者多会获得年龄相关的体细胞突变，从而导致病情恶化，儿童及年轻患者更易携带MDS相关的胚系基因，这部分人群有高度的MDS遗传易感性。WHO指南建议如下人群需行MDS遗传易感性评估[3]：①伴有先天畸形、身材矮小、皮肤色素沉着、指甲异常、口腔黏膜白斑、特发性肺纤维化、非典型感染、淋巴水肿、免疫缺陷的MDS或急性白血病患者；②不明原因的血小板减少、临床出血倾向严重或既往有大红细胞增多症的MDS/AML患者；③一级/二级亲属中患MDS、AML或其他恶性血液系统疾病；患恶性血液系统疾病时<45岁，且一级亲属中在45岁前诊断为癌症或多个一级/二级亲属诊断为癌症(特别是肉瘤、早发性乳腺癌和脑瘤)；④准备行HSCT的亲缘性移植供者，或常规移植干细胞动员失败者。

2 MDS遗传易感性评估内容

MDS遗传易感性评估包括询问病史(家族和个人)、体格检查、常规实验室检查、细胞遗传学检测、基因检测和未知突变分析。对MDS遗传易感性的评估需要做到多层次、多方面、多角度全面综合考虑，将临床诊疗和实验室检查相结合，及时筛查易感人群。

2.1 病史 查阅患者三代家族谱系(含患者个人)的相关信息，具体包括：早逝、流产、先天异常(如畸形、先天疾病、先天功能异常)、频繁的不寻常感染、外周血象异常(如血细胞减少、出血等)、相关疾病(包括骨髓衰竭、血液恶性肿瘤、实体瘤等)、疾病治疗效果、毒副反应、并发症等评估。许多疾病都与妊娠期生长迟缓相关，因此需对产前病史、妊娠时期异常(如胎儿生长受限、妊娠期疾病和感染等)、出生情况等详细询问。对患者个人还应询问：放射及化学接触史、感染相关疾病、免疫异常相关疾病等[1,7,8]。

由于MDS相关合并症会在疾病进展过程中逐渐出现，对家族史和个人史的回顾能予以更多诊断依据，为日后随访及复查指标提供相关信息。同时，家族史能对遗传性血液系统疾病(如IBMFS)易感人群提供怀疑证据，建议相关隐性人群长期监测。此外在潜在移植供者的评估中，家族史是重要部分。对初诊患者还需特别关注就诊前细胞减少情况、并发症、既往血液系统疾病、治疗的反应(包括对免疫治疗、化疗、HSCT或放疗疗效和毒副性评估)，患者的异常表现不仅有助于早期筛查，减少隐匿发病的风险，还能有效减少因初诊阴性导致的漏诊[7～9]。

2.2 体格检查 潜在的遗传基因缺陷可通过仔细的体格评估发现线索，儿童需评估线性增长情况和体质量百分位/BMI，成人主要观察临床特征，主要包括身高形体、面部五官、爪甲皮肤、神智认知等[6]。

IBMFS多有较为典型的临床表型，便于早期诊断，这类患者多表现为生长受限、面部畸形、骨骼异常、体内器官畸形、机体功能异常等，具体见表1[10～19]。先天性角化不良(DC)有典型的临床三联征：口腔白斑、网状皮疹和指甲发育不良，可通过检查皮肤、头发、牙齿和指甲鉴别[11]。

在体格检查时需考虑外界环境对机体的影响，如指甲畸形应先排除人造甲、染料和真菌感染等；色素沉着者要先询问是否有长期阳光曝露情况；疣等都应考虑皮肤科相关疾病的干扰[9]。MDS相关的遗传性胚系突变临床表型多样，如GATA2突变就可出现4种不同的临床综合征：Monomac综合征(散发性单核细胞减少,B细胞、自然杀伤细胞、巨噬细胞功能缺陷,禽分枝杆菌感染,肺泡蛋白沉积症)、Emberger综合征(下肢淋巴水肿、先天性耳聋、7号染色体单体)和家族性MDS/AML。这类患者多呈现家族相关性，对于家庭成员中多人出现相似的临床表现需注意[16、20]。

2.3 常规实验室检查 IBMFS、端粒生物学紊乱和MDS相关的遗传性胚系突变等常会出现单系或多系外周血象异常，故外周血象的检测需注意任何血细胞减少症(包括中性粒细胞、单核细胞、淋巴细胞和网织红细胞)和血细胞形态异常(如大红细胞症)的评估，同时应配合血涂片以发现特征性病态造血[8、11、20]。范科尼贫血(FA)、舒-戴二氏综合征(SDS)和DC等会因骨髓衰竭出现外周血象异常，导致贫血、出血或感染；先天性纯红细胞再生障碍性贫血(DBA)可出现巨幼细胞性贫血、网织红细胞减少，部分会有中性粒细胞减少、血小板增多/减少等不典型表现[11、12]；DDX41胚系突变多与红细胞发育不良和低细胞性骨髓增生相关，易转换为MDS并进展为红细胞亚型的髓系白血病(AML-M6)[14]。RUNX1、ANKRD26和ETV6这三类胚系突变患者均会出现血细胞减少症状，RUNX1胚系突变后会导致胶原蛋白质和肾上腺素的血小板聚集作用下降，致密颗粒储存池缺陷，表现为血小板量和质的缺陷[17]；ANKRD26胚系突变患者血小板无功能和形态缺陷，血小板聚集试验正常，常伴随血清血小板生成素的升高和巨核细胞病态造血(包括巨核细胞分过少和微巨核细胞增多)[15]；ETV6胚系突变不会导致血小板形态改变，常会出现轻度的红系和巨核细胞病态造血(未进展为髓系肿瘤前)[18]。故对于单一的血小板减少症，应配合血小板抗体和功能性检测以辅助诊断免疫性血小板减少症和遗传性血小板疾病(如血小板无力症、巨血小板综合征、血小板第3因子缺乏症等)[7,9]。

此外，外周血象的异常需联合骨髓象综合考虑，这类MDS遗传易感性疾病易出现骨髓造血障碍，导致外周血象异常。此外，由于这类疾病易转化为恶性血液系统疾病，骨髓穿刺及活检(含免疫分型)中细胞数目、形态、功能的异常不仅有助于疾病的诊断，还能反映疾病的进展，为治疗干预时机(如HSCT)和治疗疗效提供依据[7,8,11,12,21]。免疫球蛋白和淋巴细胞亚群(含B淋巴细胞和自然杀伤细胞)等免疫筛查，有助于标记与免疫异常相关的MDS遗传易感性疾病。此外，一些非常规检测在MDS遗传易感性疾病中有特殊意义[7,8,12,22]，如端粒和端粒酶长度检测可作为FA和DC诊断依据；血清胰蛋白酶原(3岁以下儿童)和胰腺异淀粉酶(3岁以上患者)检测能有助于诊断SDS；染色体断裂情况检测可在FA和Nijmegen断裂综合征诊断中使用。

2.4 细胞遗传学检查 基于MDS遗传易感疾病的遗传模式，细胞遗传学检测对疾病的诊断有辅助作用，如DC可通过X连锁隐性遗传，故本病男性患者多见[1]。此外，细胞遗传学异常能预测疾病的进展和预后[7,8,21]，如SDS伴随7号染色体和del20q时提示有良好耐受性，不需立即移植，但若还合并其他突变则克隆演变会在短时间内发生；转化为MDS/AML的FA常会出现del7/7q、+3q、+1q等染色体的异常，其中del7/7q和+3q提示预后不佳。需要注意的是，染色体检测异常时需考虑化疗患者因用药导致的染色体断裂增加而出现假阳性，同时体细胞嵌合则会导致假阴性结果[21,23]。

2.5 基因检测 基因检测(可采用流式—荧光原位杂交技术)对确诊MDS遗传易感性的疾病有重大意义[21,24]，特别是对于那些症状不典型或隐匿的患者。临床仅依靠基因检测这类疾病，会出现漏诊。研究[22]发现，50%的FA患者未能检测到基因突变，可联合端粒长度检查。对于高度怀疑FA的患者(具有典型临床体征；或出现先天性骨髓造血衰竭；或儿童或青年出现原发性MDS/AML；或具有阳性家族史；常规免疫抑制治疗无效等)可以先予以染色断裂检测，若结果阳性再予以基因检测。在临床诊断时，需结合家族史、体格检查、血细胞和骨髓等其他实验室检测，专家认为具有遗传易感性的患者因终生具有患MDS、AML等恶性血液系统疾病的风险，需终身筛查、定期骨髓监测(建议每年)。这类患者的家族成员也需进行基因筛查，防止隐性患者或突变携带者的漏诊，尤其是准备行HSCT的亲源供者[10～12,25,26]。

胚系突变基因检测最好选择皮肤活检，培养成纤维细胞进行测序分析，因为这种方式可获得纯非造血细胞群,能更好反映胚系突变。这种检测方式培养时间较长、价格昂贵，且为侵入性，可选择骨髓间充质细胞和发根样本来监测DNA。其他替代办法会有各自缺陷，造血细胞(如骨髓)中因有肿瘤细胞(即体细胞)、指甲包含单核细胞均不是最佳检测样本，唾液、颊拭子会因污染而出现假阳性。检测结果会因样本中含体细胞而出现假阳性，体细胞的自我修复会导致假阴性，可通过多个样本(≥2个)来证明突变的种系性质，排除体细胞的干扰[8、13,19,23]

2.6 未知的变异(VUS)分析 美国医学遗传学和分子病理学学会提出胚系突变的分类可采用五层体系：良性、可能良性、不确定意义、可能致病和致病性。由于基因检测复杂，基因突变与疾病的相关性在逐步发展，除了明确意义的突变外，对于不确定意义的VUS的初步检查可参考对照数据库中的等位基因频率，对照组数据库可包含临床中轻度、隐蔽、迟发表型(因为临床表现正常的人也可能带有罕见病的隐性变异)。了解某种疾病是否与激活突变或蛋白功能丧失有关有助于预测致病性，故需对特定疾病的数据库进行管理，及时不断更新数据库，对未知的突变重新分析，并向该疾病和有关基因领域的专家咨询[7,8,24]。

3 MDS遗传易感性的管理内容和方法

HSCT作为MDS遗传易感性患者惟一的治愈方法，与一般MDS的HSCT相比有所不同,IBMFS和端粒生物学紊乱因宿主对细胞毒性药物敏感，需减低预处理药物剂量和避免辐射[25,26]。如对于FA采用氟达拉滨联合环磷酰胺的无辐射处理方案3年总存活率为70.5%，匹配亲源供者可达91%。伴胚系突变的MDS患者虽可采用常规的治疗策略，但部分因相关合并症，影响了患者对治疗的耐受程度，限制完全清髓性预处理的可能性[27]。如GATA2胚系突变患者常会伴随与免疫缺陷相关的合并症(如不典型感染)，影响对预处理药物的耐受，移植物抗宿主病等移植后不良反应发生率增加[16,20]。

对于未移植和待移植患者，应予以对症和支持治疗。如FA和DC可以采用雄激素暂时改善骨髓造血功能，同时需监测肝肾功能等不良作用；对于SDS和DC中出现的中性粒细胞减少，可采用粒细胞集落刺激因子，但长期使用会增加髓细胞向恶性髓系肿瘤转化风险，对于非严重感染患者不推荐使用；80%的DBA患者对激素治疗有效，但一般患者出现激素依赖，需要长期输血治疗，对于<1岁的患者应避免使用糖皮质激素，以免对骨骼发育造成影响[10,12]。对于因RUNX1、ANKRD26或ETV6胚系突变导致的家族性血小板紊乱，可予以血小板输注或血小板生成素受体激动剂[15,17,18]；伴有DDX41突变的MDS对来那度胺的效果好[28]。

对于具有MDS遗传易感性的患者应尽早筛查。对于有遗传家族史，可予以专业的遗传咨询，早期筛查，告知潜在患病人群患病风险、注意事项、专业建议。早期筛查及时确诊有助于予以恰当的治疗措施，提高患者预后，如FA转化为MDS后行移植治疗疗效好，而发展为AML后再行移植疗效差[9、12、22]。在予以MDS遗传易感性评定中，需按照评定内容全面逐步进行，既能有效确定检测方向，又能防止遗漏和偏颇。结合常规检查确定评估方向，针对性行细胞遗传学、分子生物学和特殊检测。对确诊为MDS遗传易感患者定期复测，以防延误诊断丧失治疗时机，以求能更好地分析病情、判定治疗效果、调整治疗方案、达到更好的疗效。

综上所述，MDS作为一种异质性髓系克隆性疾病向急性白血病转化的风险较大，故应尽早行相关遗传易感性评估，尽快予以诊断和干预。对MDS遗传易感性评估时需把握由广到专、由浅到深，使得诊断全面迅速准确，需充分体现医疗的规范化和治疗的个体化，把握诊断要点，规范诊疗过程。随着医学的不断发展，对MDS的认识逐步加深，为求有更好的治疗效果，早期干预、精确诊断是新的挑战，在MDS遗传易感性诊断时要求具有更专业的血液学知识和更规范的医疗管理，从而达到更好的治疗效果。