影像学检查方法在舌体手术舌动脉定位中的应用研究进展

邓利，余林

重庆医科大学附属第一医院，重庆渝中400016

舌是整个人体最可随意运动的器官[1]。舌动脉于甲状腺卜动脉起点的稍上方，平舌骨大角尖处，自颈外动脉前壁发出，由于其走向复杂，因此在临床上的定位比较困难。阻塞性睡眠呼吸暂停低通气综合征舌咽层面手术如舌根部分切除术[2]、等离子舌打孔术、等离子舌根消融术等，肿瘤累及舌的舌部分切除术，舌体及周围组织的舌瓣修复[3]，舌动脉的结扎及吻合[4,5]，面部、舌肿瘤的介入治疗[6]等都需要对舌动脉位置精确的掌握才能确保手术的安全性。临床上舌动脉定位的影像学方法主要有彩色多普勒、多层螺旋 CT(MSCT)、磁共振成像(MRI)、CT血管造影(CTA)、数字减影血管造影(DSA)、磁共振血管造影(MRA)、MR血管成像-三维时间分辨率对比剂动力成像(3D-Tricks)等。但目前临床上进行舌动脉定位时具体选择哪种影像学方法仍不明确，现将舌动脉定位的不同影像学方法的应用范围、优缺点综述如下，为不同影像学方法在舌动脉定位中的临床应用提供帮助。

1 彩色多普勒在舌体手术舌动脉定位中的应用

彩色多普勒是目前定位血管最便宜的手段，也最为方便，可应用于舌的解剖学测量及舌疾病的诊断。彩色多普勒超声能够清晰显示血管的解剖位置及血流状态、流速、流量等，对血管的来源、横切面积、长度、血管间的距离进行精准的分析[7]。它无辐射、简单方便、精度高、受试者无任何损伤,并且可根据需求改变探头大小，扫描范围较大，可探查到整个舌的解剖结构。彩色多普勒检查过程中，由于舌组织的灵活运动及骨骼对超声显像图像精确度基本无影响，故超声显像后舌组织结构显示清晰，图像质量稳定，可清晰、动态了解舌及其周围结构。与其他检查相比，超声可在术中实时引导监控,具有灵活、实用、实时性强等特点，可避免损伤重要组织结构[8]。研究[9]报道，高频超声的浅表组织分辨率高于 CTA、MRA，甚至能分辨小于0.5 mm的微血管。与CTA和MRA相比,超声波具有方便、患者的耐受性高和相对较低的经济成本等优点,故应用范围更广。

然而，彩色多普勒不能描述病变区全部血供，亦不能明确病变范围，不能透过骨质，故不能诊断骨内病变，但可能对于破坏骨质进入软组织的病损有诊断意义。超声的图像空间分辨率和密度分辨率无法与CTA及MRA相比，血管周围的三维立体图像显示的也不够清晰[10]。因此，在患者因活动不便，无法行其他检查时或者需要实时监测舌动脉位置时可选择彩色多普勒超声。由于费用较低，在大量筛查及临床研究时也可选用。

彩色多普勒检查的过程中，舌动脉有不同的定位方法。①受检者垫肩平卧位，抬高颏部。由于舌动脉起源是颈外动脉，需要找到颈外动脉在体表的投影位置[8]，将换能器放置在纵向位置。舌动脉观测位置大概在舌骨大角上方，其下方是甲状腺上动脉。舌深动脉在口中进行测量(用一次性无菌保鲜膜包绕)。舌下动脉于前磨牙区的肌类肌上观测[10]。②将探头置于舌背，嘱检查者放松舌体，不做吞咽动作，保持舌体不动，取合适切面检测舌动脉血流动力学及形态学[11]。吞咽动作对舌动脉位置测量影响较大[12]，测试期间嘱受试者吞咽后再检查，尽量保持探头位置不变，记录舌深动脉血流参数，间隔一定时间后再做吞咽动作，记录各参数值。

2 CTA在舌体手术舌动脉定位中的应用

CTA图像清晰，可三维成像，是目前采用最多的血管定位手段。目前多使用64层螺旋CT,数据经处理后能够获得清晰的多角度、多平面的颈动脉血管系统重组图像[13]。CT重建系统可在观测舌动脉的同时在容积再现(VR)图像上进行测量[14]。

CTA检查时不必动脉插管，患者无需承担动脉穿刺造成的出血、假性动脉瘤等风险，相比而言是无损伤、安全性高、价格实惠的检查手段。CTA能通过组织密度及CT值的不同准确反映舌动脉与周围组织的空间关系，并且血管经工作站处理后能显现出独立的状态，可以更加直观地测量血管走形及其位置距离，可以从各个角度全方位观察舌动脉的形态。CTA对舌动脉显示率高于DSA，除特殊情况外可以取代常规的动脉血管造影，且CTA操作无绝对禁忌证，可适用于无自主性的患者。舌动脉CT血管成像三维重建后可以清晰呈现直径大于1.5 mm的动脉，所得的信息量多。CTA检查时间比MRA短，可规避呼吸运动所造成的伪影，可分辨钙质结构，如骨骼，无 MRA检查时因时间长造成的相关伪影。体内有不能取出的金属物无法做MRA，但CTA是适用的。螺旋CT图像在像素、分辨率、信噪比等方面均优于MRA。CTA所测量的是生理状态下的舌动脉，这与测量尸体标本的解剖数据是有差异的，并且现在尸体来源非常困难，无法大样本测量。有学者认为在体内，CTA可以提供更具体、更生动的舌动脉成像数据，比超声、MRA和DSA更简单、更方便[15]。重建得到的多维图像可根据检查者需求多解剖方位进行观测，可任意切割，也能任意放大缩小；可获得各种所需断面，同时也不损坏原有的三维图像。临床上可以运用重建后的整体轮廓引导手术，以利于切除或消融阻塞平面的舌根时能避开舌动脉。

然而CT有辐射，检查费也较超声高[16]。CT无法在没有造影剂的情况下显示血管本身，是一种侵入性的，可能导致过敏反应或造影剂性肾病等不良作用，尤其是老年患者。此外，大型医院的CTA预约等待检查时间长。所有在决定检查方法时，当患者因金属、幽闭恐惧、不能耐受长时间检查时或者需要大样本测量时，以及需要完整血管图形时可选择CTA。

最近研究[17]发现,术前CTA与术中发现的舌动脉及其周围解剖结构可能是不同的，因为在手术过程中，口是张开的，舌头完全向前伸展，这与术前舌静息位置和闭口不同。由于舌动脉伸展时体位类似于手术期间的吊舌，在伸舌位拍摄的CTA图像比舌头在休息的位置拍摄的图像与临床关系更密切[16]。然而，舌动脉的动态并不能准确地再现舌骨与舌体手术时位置，扫描前嘱患者进行长时间伸舌不吞咽训练[17]，对于第一次CT扫描，要求每位受试者闭口平静呼吸，并保持口腔关闭及舌头处在一个休息的位置，在扫描期间没有吞咽。在第二次扫描中，每个受试者被要求保持嘴张开，用纱布包裹舌尖，最大限度地向前拉舌尖，并保持平稳而不吞咽[13]。研究[18]发现在不同舌体位下两侧舌动脉深度及两侧舌动脉间距离变化明显，进行闭口静息位及张口伸舌位两种位置舌动脉数据同时测量，能提供较客观、精确、个体化的舌动脉解剖资料，对于临床手术有指导意义。

3 MRA在舌体手术舌动脉定位中的应用

MRA是近年来发展较为迅速的检查手段。在MRA检查中，3D-Tricks[19]是目前最新的MR影像学检查方法。

磁共振成像有安全、无射线、高时间及空间分辨率、可更好观察血管及软组织结构等特点。就3D-Tricks技术而言，它结合VR、最大密度投影(MIP)及多平面重组(MPR)等多种图像处理方法后，获得血管轮廓清楚、分辨率高，并可从任意方位观测血管图像，其图像的空间分辨力可达250 μm。其扫描采集图像速度快，所获得原始数据精，能在对人体不造成损伤的情况下观察舌动脉空间位置关系，对舌动脉的临床手术有重要的引导作用。此外，还能规避个体血流异常导致无法扫描的风险[20]。 这种技术能很好地显示舌动脉形态，对拟行舌动脉介入、栓塞治疗或外科手术治疗头颈部某些疾病有重要价值。

然而其不足在于对舌深动脉水平段远端、舌动脉小分支均显示欠清。此外，3D-Tricks呈DSA式显示血管，不能显示舌组织、舌骨大角等重要解剖结构，不利于病变的整体定位[21]。MRA扫描时间长、患者很难忍受长期不做吞咽及保持伸舌动作，一旦患者活动，MRA图像就变得模糊。血流信号对MRA影响较大，在狭窄及分叉的血管部位由于形成涡流会产生夸大效应，有钙化也会影响图像质量，有金属移植物禁止做此项检查。由于检查所需时间长，在狭小的空间里有幽闭恐惧症的人，在行此项检查时较困难。磁共振成像检查费用较其他影像学检查贵，无法大规模应用于舌动脉的普查及大样本研究。

总的来说，MRA检查不仅需要时间长，对患者配合度要求也较高，不作为首选，但在需要辨别血管及其周围软组织关系时，应首选MRA。

4 DSA在舌体手术舌动脉定位中的应用

DSA是检查血管的主要手段，目前用的最多的是结合DSA手段来治疗相关疾病。它能够明确病变部位、累及范围、血供情况，并且能够通过微导管直达病灶。舌体大部分血供来自舌动脉，通过DSA显示舌动脉，能够靶向栓塞治疗舌癌。在舌动脉介入治疗时介入DSA微导管可直接进入其分支，直达病灶，不会导致药品外泄、能增加肿瘤局部药浓度，加强化疗效果，减轻化疗药对全身其他组织器官的损害[21]。介入化疗操作相对于手术切除简便，损伤较小、出现并发症少、肿瘤缩小明显、治疗效果较好，为舌癌患者手术完全切除病灶提供了机会。同时这种介入治疗可以缓解患者症状，提高患者生活质量。对于晚期或不适宜手术的舌癌具有较大的临床应用价值。

但是DSA操作难度大、风险高、有创伤、检查时间长、价格较为昂贵、有辐射和造影剂较其他检查用量也大。其周围结构无法清晰显示，所显示的血管与插管方向及导管到达的平面密切相关。DSA是一种复杂而昂贵的技术，有侵袭性和潜在的并发症发生风险，并且DSA只能投射舌动脉的部分病程，这些都限制了DSA的应用。另外插管时可能会导致血管痉挛，动脉钙化斑脱落。DSA是有创操作，目前在需要进行介入治疗时才选择DSA。

总之，舌动脉定位的影像学方法有各自的优势及存在的缺点。为减少患者检查痛苦、降低经济成本、降低术后并发症，选用适合的舌动脉影象学定位方法尤为重要。目前临床上主要采用的是CT血管成像以及彩色多普勒，这两种方法定位较为准确，且经济实惠。CTA价格相对较高，在大型医院等待时间也较长，MRA价格昂贵，DSA危险性高，故除了治疗性检查外，一般较少使用。