艾司西酞普兰联合正念认知疗法对老年抑郁症患者负性自动思维及自杀意念的影响

康延海 盛莉

(海南省人民医院 海南医学院附属海南医院，海南 海口 570311)

抑郁症属于心境障碍，以长期心境低落为主要特点，是严重影响患者身心健康的疾病之一。随着我国老年人口的增加，老年抑郁症(LLD)发病率不断增长，因LLD患者的自杀风险较高，且伴有多种躯体疾病，如何有效治疗LLD成为临床关注重点〔1,2〕。目前，临床治疗抑郁症主要采用药物治疗，其中艾司西普酞兰属于新型抗抑郁剂，可较好改善患者临床症状，减少自杀发生率，但相关研究表明，在抗抑郁药物治疗期间，会持续存在自杀风险，且经治疗后部分患者仍伴有残留症状，故单一的药物治疗局限性较大〔3〕。正念认知疗法(MBCT)是国家示范性心理疗法，其便捷性及有效性较高，适用于抑郁症预防与治疗〔4,5〕。本研究探讨艾司西酞普兰联合MBCT对LLD患者负性自动思维及自杀意念的影响。

1 资料与方法

1.1一般资料 选择海南省人民医院2018年10月至2019年10月收治的首发LLD患者78例，经医学伦理委员会批准，根据盲抽法分为两组，各39例。观察组男22例，女17例；年龄60～79〔平均(69.57±5.22)〕岁；病程0.5～4.0〔平均(2.80±0.52)〕年；体重指数(BMI)20.74～28.92〔平均(24.38±1.25)〕kg/m2。对照组男23例，女16例；年龄61～80〔平均(69.83±5.60)〕岁；病程0.5～4.0〔平均(2.78±0.49)〕年；BMI 20.85～28.70〔平均(24.62±1.34)〕kg/m2。两组一般资料比较，差异无统计学意义(P>0.05)，可对比研究。

1.2入选标准 纳入标准：①符合抑郁症诊断标准〔6〕；②首次发病；③患者及其家属均知晓并自愿接受；④未使用过其他精神病药物或抗抑郁药；⑤自杀意念自评量表(SIOSS)〔7〕≥12分；⑥24项汉密尔顿抑郁量表(HAMD-24)〔8〕≥20分。排除标准：①1年内有药物或酒精依赖者；②存在心脏、肝肾等严重器官疾病者；③存在脑器质疾病者；④既往有狂躁表现者；⑤存在严重自杀风险，需转院封闭式治疗者；⑥中途退出者；⑦理解沟通能力较差，心理评估难以完成者。

1.3治疗方法

1.3.2观察组 在对照组基础上，采用MBCT，具体措施如下：①分组：将患者分为5组，7～8人/组，120 min/次，1次/w，共治疗8次，治疗后均安排家庭作业练习；由实践经验丰富且长期从事团体治疗的心理治疗师对患者进行治疗，在治疗前均进行统一的MBCT理论知识及实践能力培训，通过考核后可开展工作，均采用统一的内容及环境进行MBCT，并通过3个阶段实施MBCT。②第1～2周为第1阶段：治疗师向患者普及抑郁症相关知识，并详细介绍MBCT的优势，讲解持续治疗的有效性及重要性，与患者建立良好的关系，对其自动思维进行初步了解；结合患者的实际情况实施躯体扫描、正念进食葡萄干训练。③第3～4周为第2阶段：指导患者进行正念觉察想法、3 min呼吸空间、正念呼吸、正念散步等训练，并在训练中引导其体会自身内心活动过程，包括情绪、冲动、思维、想法等，记录思维变化；由治疗师帮助患者纠正并处理自动思维，使其认识到自身思维活动是内心事件，不试图将其改变。④第5～8周为第3阶段：依据MBCT训练方式，培养患者认知行为治疗能力，引导其合理选择，帮助其客观地觉察感受、想法及事件的关系，使其认识到自身的习惯性反应模式，进而自主将消极思维模式打破，使患者自己的任何情绪及想法均被接受，进入正常生活。

1.4观察指标 ①分别于治疗前、治疗8 w后，采用自动思维问卷(ATQ)〔9〕评估两组负性自动性思维，量表由30个条目组成，各条目1～5分，分数范围30～150分，负性自动思维发生与分数呈正比。②分别于治疗前、治疗8 w后，采用SIOSS评估两组自杀意念，量表有26个条目，其中，12个条目为绝望因子，5个条目为乐观因子，4个条目为睡眠因子，5个条目为掩饰因子，回答是(计0分)或否(计1分)，SIOSS总分为睡眠因子、乐观因子及绝望因子评分之和，其中自杀意念判定：掩饰因子评分<4分，SIOSS总分≥12分，表明睡眠有障碍、不乐观、绝望程度高。③分别于治疗前、治疗8 w后，采用HAMD-24评估两组抑郁症状，量表包括绝望感、抑制、昼夜变化、睡眠、体重、认知障碍等，共24项，各项0～4分，分数范围0～96分，抑郁症状与评分呈正比。由2名接受培训的高年资精神科医师对所有量表进行评估。

1.5统计学方法 采用SPSS23.0软件进行χ2及t检验。

2 结 果

2.1两组负性自动性思维评分比较 治疗前，两组ATQ评分比较，差异均无统计学意义(均P>0.05)；治疗8 w后，两组ATQ评分均较治疗前明显下降，且观察组明显低于对照组，差异有统计学意义(P<0.001)。见表1。

表1 两组负性自动性思维评分比较分,n=39)

2.2自杀意念 治疗前，两组SIOSS各项评分比较，差异均无统计学意义(均P>0.05)；治疗8 w后，两组掩饰因子、睡眠因子、乐观因子、绝望因子及SIOSS总分均较治疗前明显下降，且观察组明显低于对照组，差异均有统计学意义(P<0.05；P<0.001)。见表2。

表2 两组自杀意念评分对比分,n=39)

2.3抑郁症状 两组治疗前HAMD-24评分比较，差异无统计学意义(P>0.05)；治疗8 w后两组HAMD-24评分均较治疗前明显下降，且观察组明显低于对照组，差异有统计学意义(P<0.05，P<0.001)。见表3。

表3 两组抑郁症状对比分,n=39)

3 讨 论

抑郁症作为一种常见精神疾病，其发病过程与社会环境、心理、生物等多种因素有关，患者常伴有心境低落、思维迟缓、意志活动减退、认知功能损害等症状，尤其是LLD患者，因自身躯体疾病较多，主要表现为自主神经系统症状，部分出现精神病症状、认知障碍、假性痴呆等，严重影响日常生活〔10〕。自杀意念作为一种早期心理活动，若无有效干预措施，会发展成自杀未遂或自杀死亡，临床研究发现，LLD患者自杀意念发生率较高〔11〕。自动性思维属于负性思维，是抑郁症的常见症状，患者常伴有内在性的、独特的思维模式，存在认知过程歪曲，进而影响其执行功能、情绪，并以消极的思维看待自我及未来〔12〕。相关研究发现，抑郁症的严重程度与消极思想频度具有密切联系，通过降低消极思想频度，可提高抗抑郁的疗效〔13〕。因此，为减少LLD患者病残率及自杀率，帮助其改善抑郁症状，实施有效的治疗方案尤为重要。

抗抑郁药物是抑郁症的主要治疗方式，其中艾司西酞普兰是临床常用的抗抑郁药，可用于创伤后应激障碍症、强迫症、忧虑症、抑郁症等疾病，不良反应少且临床发生率较低，部分患者可出现便秘、恶心、头晕等症状〔14〕。S-西酞普兰是艾司西酞普兰的有效成分，其通过结合5-羟色胺转运体的异构位点，可促进其与基本位点的结合，使结合时间延长，对5-羟色胺的再摄取产生抑制作用，进而提高突出间隙内的5-羟色胺水平，并对突触后膜储蓄刺激，以弥补5-羟色胺的缺失，最终达到治疗抑郁症的效果〔15〕。但药物治疗的副作用仍不可避免，尤其是LLD患者，初始用药剂量较小，起效较慢，且易出现难治现象，进而对预后造成影响，加之抑郁症自杀的不可预测性及危险性，因此需辅助其他治疗方法〔16〕。目前，随着疾病康复理念及现代医学模式的不断发展，临床对于抑郁症的治疗不仅关注抑郁情绪的改变，更加注重其社会功能及生活质量的提高。正念作为自我内心调节手段之一，是由佛教禅修演变而来，并逐渐从正念减压训练向MBCT发展。MBCT属于8 w团体治疗方式，是将认知疗法与正念训练技术相结合，通过多种练习技巧，如认知记录、3 min呼吸空间、身体扫描、静坐与冥想等，以帮助患者摆脱体验逃避、反刍思维等适应不良的应对模式〔17，18〕。本研究结果表明在LLD患者中联合应用艾司西酞普兰及MBCT治疗，可有效改善抑郁症状，纠正负性自动思维，减轻自杀意念。分析原因在于，联合应用艾司西酞普兰及MBCT治疗，可发挥协同作用，帮助患者培养正向思维，使其在面对各种情绪及想法时，时刻保持接纳、包容的态度，进而减轻抑郁情绪的困扰，使其摆脱负性认知；同时有助于增加患者的主观幸福感，提高正性情感体验，并改善免疫功能，调节自主神经，促进新陈代谢。另一方面，通过认知治疗及心理教育，可帮助患者正确认知并对待与自身相关的负性体验，将其作为一种心理现象进观察，进而更加关注现实层面，避免过度分析与思考，有助于培养积极的思维方式，转变自杀意念，减少自杀风险，帮助其早期恢复社会功能。