左西孟旦联合替米沙坦及去乙酰毛花苷对老年慢性心力衰竭患者心功能及血清心肌型脂肪酸结合蛋白水平的影响

王妮妮 刘娜 陈淼娟 赵宇 李博 陈亚庆 张依宁

(盘锦辽油宝石花医院 1心血管二病区，辽宁 盘锦 124010；2病案室；3锦州医科大学)

慢性心力衰竭(CHF)是各种心脏疾病发展至终末阶段的一种临床综合征，多发于老年群体，近年随老龄化进程加剧及心血管疾病罹患者增加，CHF发病率亦呈显著上升趋势〔1〕。目前，CHF治疗以改善症状，提高生活质量，并尽可能延缓心肌重塑进展为原则，以期降低患者住院率及病死率〔2〕。替米沙坦及去乙酰毛花苷是治疗CHF的常用药物，前者属特异性血管紧张素Ⅱ受体拮抗剂，后者为速效强心甙，二者联合可有效扩张血管、改善心脏血流动力学状态，有利于降低心脏负荷，缓解心力衰竭(心衰)程度〔3，4〕。但常规替米沙坦联合去乙酰毛花苷治疗，仍有部分患者获益不佳，进而影响预后及生活质量改善。左西孟旦适用于传统治疗疗效不佳失代偿心衰短期治疗，本品属钙离子增敏剂，可通过结合于肌钙蛋白稳定心肌纤维蛋白空间构型，进而改善心肌收缩力，同时可发挥强效扩血管作用，有利于扩张外周静脉，减轻心脏负荷〔5〕。本研究旨在探讨替米沙坦及去乙酰毛花苷联用左西孟旦治疗老年CHF患者的临床价值。

1 资料与方法

1.1一般资料 选取盘锦辽油室石花医院2016年12月至2018年10月收治的122例老年CHF患者，男56例，女66例，年龄60～79岁，平均(70.01±4.08)岁；病程4～17年，平均(9.71±1.24)年；美国纽约心脏病学会(NYHA)心功能分级〔6〕：Ⅱ级35例，Ⅲ级50例，Ⅳ级37例；心衰病因：冠心病62例，肺源性心脏病21例，扩张型心肌病39例；合并疾病：高血压32例，糖尿病26例，高脂血症40例，其他7例。按照随机数字表法分为观察组与对照组，每组61例。纳入：(1)符合CHF诊断标准〔7〕；(2)年龄≥60岁，且心功能分级Ⅱ～Ⅳ级；(3)无认知障碍，可正常沟通；(4)无凝血障碍；(5)患者或家属知情同意本研究。排除：(1)急性心肌梗死、病毒性心肌炎、感染性心内膜炎等所致心功能不全；(2)合并严重脑血管疾病；(3)肝、肾功能异常；(4)合并甲状腺功能亢进或减退等内分泌疾病；(5)合并恶性肿瘤；(6)依从性差。研究经医院伦理委员会审核批准，且两组基线资料差异无统计学意义(P>0.05)，见表1。

表1 两组基线资料比较

1.2治疗方法 吸氧、抗感染、利尿、抗心律失常、纠正水电解质紊乱等常规治疗基础上，对照组给予替米沙坦联合去乙酰毛花苷治疗：替米沙坦片(湖南迪诺制药股份有限公司，国药准字H20052597)40 mg/d，口服；去乙酰毛花苷注射液(成都倍特药业有限公司，国药准字H32021538)0.2 mg与20 ml生理盐水混合稀释，10 min内静脉注射完毕，1次/d，连续使用5 d。上述基础上观察组联合左西孟旦治疗：左西孟旦注射液(成都圣诺生物制药有限公司，国药准字H20110104)负荷剂量12 μg/kg，10 min内静脉推注完毕，以维持剂量0.1 μg/(kg·min)，持续微量泵注24 h，5 d后以相同方案重复治疗1次。

1.3实验室指标检测方法 抽取患者空腹状态下外周静脉血3 ml，2 500 r/min离心10 min，取上层血清送检，以酶联免疫吸附试验检测血清心肌型脂肪酸结合蛋白(hFABP)水平，使用美国Bio-RAD公司550型酶标仪与配套试剂盒，具体操作严格按照仪器与试剂盒说明进行。

1.4疗效评定标准 总有效率=(有效+显效)/总例数×100%。其中症状、体征未见改善，或呈加重趋势，且心功能改善不足1级为无效；症状、体征部分缓解，心功能改善1级为有效；症状、体征显著缓解，心功能提高至少2级或达Ⅰ级为显效〔8〕。

1.5观察指标 (1)临床疗效。(2)心功能：于治疗前后行超声心动图检查，对比两组左室射血分数(LVEF)、左室收缩末内径(LVESd)、左室舒张末内径(LVEDd)。(3)心肌损伤标志物：对比两组治疗前后血清hFABP水平。(4)安全性：对比两组治疗期间腹泻、恶心或呕吐、头痛、眩晕、心悸等不良反应发生率。(5)生活质量：治疗结束后随访3个月，采用明尼苏达心衰生活质量量表(MLHFQ)评估两组生活质量，包括身体领域、情绪领域及其他领域共21个条目，满分105分，分值越高生活质量越差〔9〕。

1.6统计学处理 采用SPSS25.0软件进行t检验、χ2检验。

2 结 果

2.1临床疗效 观察组治疗总有效率〔93.44%,无效4例(6.56%)、有效26例(42.62%)、显效31例(50.82%)〕高于对照组〔80.33%，无效12例(19.67%)、有效22例(36.07%)、显效27例(44.26%)〕,差异有统计学意义(χ2=6.604,P=0.032)。

2.2两组治疗前后心功能指标比较 治疗前两组LVEF、LVESd、LVEDd比较差异无统计学意义(P>0.05)；治疗后均较治疗前显著改善，且观察组LVEF显著高于对照组，LVESd、LVEDd显著小于对照组(均P<0.05)，见表2。

表2 两组治疗前后心功能指标比较

2.3两组治疗前后心肌损伤比较 治疗前两组血清hFABP水平〔观察组(6.34±1.07)ng/ml，对照组(6.41±1.12)ng/ml〕比较差异无统计学意义(t=0.353，P=0.725)；治疗后均较治疗前显著降低(t=20.207、13.099，均P<0.001)，且观察组〔(3.06±0.68)ng/ml〕显著低于对照组〔(4.14±0.76)ng/ml,t=8.271,P<0.001〕。

2.4安全性 治疗期间，观察组不良反应发生率为13.11%〔腹泻、恶心或呕吐、头痛各2例(3.28%)，眩晕、心悸各1例(1.64%)〕，与对照组〔11.48%，腹泻3例(4.92%)、恶心或呕吐1例(1.64%)、头痛1例(1.64%)、眩晕2例(3.28%)〕比较差异无统计学意义(χ2=0.076,P=0.783)。

2.5生活质量 治疗前两组MLHFQ评分〔观察组(93.46±10.26)分，对照组(91.87±11.03)分〕比较差异无统计学意义(P>0.05)；治疗后3个月均较治疗前显著降低(t=12.173、9.080，均P<0.001)，且观察组〔(69.74±11.24)分〕显著低于对照组〔(75.03±9.39)分，t=2.821，P=0.006〕。

3 讨 论

CHF是临床常见心血管疾病，可致呼吸困难、乏力及液体潴留，并增加不良心脏事件发生风险，严重威胁患者身心健康。流行病学显示，目前CHF已成为严重公共卫生问题，近年发病率仍呈不断上升趋势，且因老年群体心脏储备功能差，疾病诱发因素较多，是CHF的主要发病群体〔10，11〕。因此，重视老年CHF治疗，对降低老年患者住院率及病死率、改善其生活质量具有重要临床意义。

血管扩张剂及强心剂是临床治疗CHF的基础用药，前者治疗原理在于通过减轻心脏前后负荷改善心脏功能，而后者则以加强心肌收缩力为目的，其中常用药物包括替米沙坦与去乙酰毛花苷〔12〕。作为血管紧张素Ⅱ受体拮抗剂，替米沙坦可通过代替血管紧张素Ⅱ受体高亲和性结合于已知血管紧张素Ⅱ作用位点，扩张动静脉，进而降低血管阻力，减轻心脏前后负荷〔13〕。去乙酰毛花苷是天然存在于毛花洋地黄中的强心甙，具有正性肌力作用，可通过激动心肌收缩蛋白促使心肌收缩能力加强，同时利用其负性频率作用，可促使舒张期相对延长，有利于增加心肌血供〔14〕。替米沙坦联合去乙酰毛花苷在CHF治疗中虽可保证多数患者获益，但仍有部分难以取得理想疗效，进而影响预后。

目前，左西孟旦作为CHF传统治疗疗效不佳患者的补充干预方案，其价值逐渐引起临床广泛关注与重视。左西孟旦属钙离子增敏剂，药理研究显示，本品可直接与肌钙蛋白结合以稳定钙离子诱导的心肌收缩所必需的心肌纤维蛋白空间构型，在不改变心肌耗氧、心率基础上，有效增加心肌收缩力〔15〕。此外，左西孟旦可通过激活三磷酸腺苷敏感钾通道，发挥强力扩血管效应，进而促使外周静脉扩张，降低心脏前负荷，对治疗CHF有益〔16〕。本研究结果提示，在替米沙坦及去乙酰毛花苷基础上联合左西孟旦治疗老年CHF安全、有效，分析原因可能与左西孟旦辅助治疗可进一步增强心肌收缩力、减轻心脏负荷等有关。

近年，CHF治疗已从扩血管、强心等短期血流动力学/药理学措施转向以抑制神经内分泌为主的长期、修复性策略，以期达到改变衰竭心脏生物学性质的治疗目的〔17〕。hFABP是心脏中的一种新型小胞质蛋白，含量丰富，作为细胞内能量脂肪酸载体蛋白，参与了细胞脂肪酸摄取、转运及代谢。研究发现，hFABP可于心肌缺血性损伤发生早期在血液中被检测出，故在心肌损伤早期诊断中发挥重要作用〔18，19〕。杨应军等〔20〕指出，hFABP水平表达可对CHF病情进行准确判定，并可通过危险分层评价CHF患者预后，是一种可靠的心肌损伤标志物。本研究结果提示左西孟旦联合替米沙坦及去乙酰毛花苷可有效下调老年CHF患者血清hFABP表达。分析原因可能为此联合方案可有效抑制心肌重塑，缓解心肌损伤，故有利于减少hFABP释放，下调血清hFABP表达。

CHF可严重限制活动耐量，增加不良事件发生风险，不仅威胁患者身心健康，亦可对日常生活造成不同程度影响，致使生活质量明显下降〔21〕。本研究结果左西孟旦联合替米沙坦及去乙酰毛花苷有利于改善老年CHF患者生活质量。分析原因可能为该联合方案可有效改善患者心功能，抑制心肌重塑，促使心衰症状缓解，进而减轻疾病对患者身心状态及日常生活的影响，故生活质量改善更显著。

综上，替米沙坦及去乙酰毛花苷联合左西孟旦治疗老年CHF，效果显著，可有效改善患者心功能，下调血清hFABP表达，有利于促进患者生活质量改善，且具有一定安全性。此外，本研究结果可能因样本选取量少、观察随访时间短存在偏倚性，故临床仍需扩大样本量、延长随访时间进行深入探讨分析，以期为上述联合方案治疗老年CHF有效性提供更多临床证据。