不同入路减压术对三叉神经痛的治疗效果

赵峻波

(焦作市人民医院，河南 焦作 454003)

三叉神经痛(Trigeminal neuralgia,TN)是一种三叉神经单支或多支分布区域内发生较为剧烈电击样、针刺样疼痛的脑神经疾病，简单面部运动和触觉刺激诱发面部及口腔内间断性疼痛为TN显著特征之一[1]。按照不同病因可分为原发型、继发型和特发型三类，原发型又可根据疼痛发作时症状特点差异分为典型TN和非典型TN[2]。TN具体发病机制尚处于研究阶段，目前普遍认为血管压迫三叉神经根和脱髓鞘病变为其主要诱因[3]。微血管减压术(MVD)因能改变责任血管对三叉神经根压迫状态同时不损伤三叉神经结构而成为治疗原发性TN(PTN)的首选方法[4]。本研究通过对86例TN患者分别实施经SC和经CHF-CPF入路的MVD治疗，比较两种入路方式MVD对TN患者的治疗效果，现将取得成果报告如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料

选择2018年1月～2019年1月入住焦作市人民医院的86例TN患者为受试对象，随机分为试验组和对照组各43例。纳入标准：经症状监测及核磁共振成像(MRI)诊断为三叉神经痛；均为单侧疼痛。排除标准：存在意识缺陷或精神疾病；合并其他颅神经疾病；继发性三叉神经痛患者。试验组患者男18例，女25例；平均年龄(53.68±6.22)岁；平均病程(4.58±2.27)年；TN分型：典型36例，非典型7例；疼痛部位：左侧19例，右侧24例；疼痛支数：单支15例，多支28例；平均疼痛程度评分(6.57±1.35)分。对照组患者男20例，女23例；平均年龄(52.64±5.99)岁；平均病程(4.71±2.35)年；TN分型：典型35例，非典型8例；疼痛部位：左侧18例，右侧25例；疼痛支数：单支14例，多支29例；平均疼痛程度评分(6.39±1.33)分。两组患者一般资料比较差异无统计学意义(P>0.05)，具有可比性。经医院伦理审查通过，患者或家属签署知情同意书。

1.2 方法

两组患者均行气管插管全身麻醉，取侧俯卧位，固定头部。对照组行经SC入路MVD：在耳后发迹内做一长约7 cm直切口，暴露直径3 cm枕下乳突后方小骨窗，上缘至横窦下缘，外缘紧靠乙状窦。剪开硬膜，释放脑脊液，向内下牵开小脑半球，用显微弹簧剪、显微剥离子锐性分离脑神经蛛网膜，在显微镜下暴露三叉精神根全长，减压后用Teflon团隔离三叉神经根与责任血管，对三叉神经远端血管也做适当隔离，术中尽量避开脑桥表面血管与岩静脉，必要时切断岩静脉或其属支。硬膜下操作结束后，原位缝合硬膜，骨瓣复位固定，分层严密缝合软组织。试验组患者采取经CHF-CPF入路MVD：剪开硬膜，释放脑脊液后解剖CHF深度约1 cm，自后向前锐性分离蛛网膜，从外下方直接暴露出三叉神经根入脑桥处，显露脑干端和半月节之间的三叉神经根全长，后续处理措施同对照组。

1.3 评估标准

治疗有效率：术后1周时，依据Barrow神经科学研究所面部疼痛预后疼痛分级标准评估术后疗效[4]。Ⅰ级：疼痛消失，无需服药；Ⅱ级：偶发疼痛，但无需服药；Ⅲ级：轻微疼痛，服药后疼痛可以控制；Ⅳ级：服药后疼痛可以缓解，但不能完全控制；Ⅴ级：疼痛无缓解或加重。以此评估术后1周短期手术效果，Ⅰ级表示治愈，Ⅱ～Ⅲ表示有效，Ⅳ～Ⅴ表示无效，总有效率=(治愈例数+有效例数)/总例数×100%。

1.4 观察指标

比较两组患者切除岩静脉或属支的比例、显露三叉神经根入脑干区所需时间、显微镜调整次数、临床疗效及术后并发症发生率差异。

1.5 统计学方法

2 结果

2.1 两组治疗有效率比较(见表1)

表1 两组患者术后治疗有效率比较 例

2.2 两组术中观察指标比较(见表2)

表2 两组患者术中观察指标比较

2.3 两组并发症发生率比较(见表3)

表3 两组患者术后1周内并发症发生率比较 例

3 讨论

目前，TN临床治疗手段主要包括药物保守治疗、经皮三叉神经半月节射频热凝术(PRT)、立体定向放射治疗(SRS)以及MVD等[1]。常规药物治疗可一定程度缓解患者疼痛状况，治疗TN的急性发作，但无法彻底改善血管压迫状态，实现对疼痛的长期控制，且不可避免伴随毒副作用。神经切除术与放射手术通过破坏痛觉神经纤维、阻断痛觉传导起到疼痛缓解效果，这会导致三叉神经感觉支配区域感觉缺失，对机体损伤较大，且疼痛易复发[1]。MVD通过解除责任血管对三叉神经根入脑干处(REZ)及脑池段的压迫，同时保留正常三叉神经结构，疼痛缓解效果显著、疗效持久、安全性，是当今治疗PTN的首选方法[4]。传统经乙状窦后SC入路由于岩静脉阻挡桥脑小角以及三叉神经根的全程暴露，不利于术中减压操作，切除岩静脉增加了术后脑梗死、出血风险。通过小脑裂入路，锐性分离小脑水平裂、小脑桥脑裂的蛛网膜，能避开岩静脉阻挡，尽可能放开桥脑小角，增加三叉神经根暴露程度，减小对桥脑小角重要神经血管的损伤。

本研究结果得出，两组患者术后治疗有效率无统计学差异(P>0.05)；试验组切除岩静脉或属支的比例小于对照组，显露三叉神经根入脑干区所需时间短于对照组，显微镜调整次数少于对照组；术后1周内，试验组并发症总发生率低于对照组。这表明经CHF-CPF入路的MVD与经SC入路的MVD治疗均可有效缓解TN患者疼痛程度，但经CHF入路能很大程度避免对岩静脉或属支的损伤，更快暴露三叉神经根入脑干区，减少显微镜调整需求，并发症发生率低。究其原因，两种入路方式均能达到充分暴露三叉神经根入脑干区及责任血管目的，后续MVD对于隔断神经根与责任血管的操作相同，因而两组患者疼痛状况均能得到有效缓解。经CHF-CPF入路通过锐性蛛网膜，开放桥小脑角，暴露三叉神经根，并选择性避开岩静脉阻挡，能减少对岩静脉破坏。虽然经CHF-CPF入路的血管、神经结构更为复杂，其解剖操作也更为繁琐，但其发生静脉撕裂、小脑挫伤的几率较小，因而在暴露三叉神经根总体时间上少于SC入路。由于CHF-CPF入路三叉神经根入脑干区及责任血管暴露程度高，所以不需要反复调整显微镜来获得操作视野。CHF-CPF入路操作空间更大，术中对岩静脉及桥小脑重要神经血管影响较小，因而能有效避免相关并发症发生。

综上所述，经SC入路与经CHF-CPF入路的MVD均能显著改善TN患者疼痛状况，后者较前者能更好避免对岩静脉或属支的损伤和并发症发生，更快暴露三叉神经根入脑干区，更适宜于临床推广应用。