红外线皮温仪监测断指再植术后血管危象的预警效果*

施 平，袁 萍，盛 誉，张林玲，张明敏

(南通大学附属医院手外科，南通 226001)

手外科断指再植术后，因吻合的动静脉循环障碍引起的血管危象，是影响断指再植成活最重要的原因之一[1-2]。因此，术后对再植断指的监测与护理尤为重要，及时发现和正确处理血管危象是断指再植护理的关键和护理重点，也是影响手术效果的重要因素，同时也最能体现手外科护士的专业水准[3-4]。传统的血管危象监测方法主要依赖于护理人员的临床经验，包括一看二摸三试验3个方面，即看颜色，摸温度及张力，试验毛细血管反流，具有很大的主观性。为此，在传统方法的基础上引入客观监测指标是手外科护理的趋势和发展方向。南通大学附属医院手外科于2017年在监测皮温时采用红外线皮温仪，使得皮温这一指标客观化、标准化，再结合颜色、指腹张力、毛细血管反流时间，对血管危象的评估效果较好，为手外科断指再植血管危象护理的改进提供了思路。

1 资料与方法

1.1 临床资料 研究对象为2015年7月—2019年7月末端或末节离断断指再植患者84例(120指)，按入院时间分为两组，测量组为2017年7月—2019年7月40例(60指)，其中男29例(48指)，女11例(12指)，年龄25～65岁，平均(35±5)岁；对照组2015年7月—2017年7月44例(60指)，其中男36例(44指)，女8例(16指)，年龄22～62岁，平均(38±6)岁。两组患者性别、年龄、断指原因、受伤部位差异均无统计学意义(均P＞0.05)，具有可比性。

1.2 测量方法 患者住院期间均安置在室温恒定的环境中，23～25 ℃，所有患者均不使用烤灯。测量组使用红外线皮温仪(DT-8806H,深圳华盛昌机械实业有限公司)测量皮温，监测并比较患侧和健侧皮温，部位为患侧与健侧末端或末节指腹正中，监测时间为术后72 h内，每隔1 h同一监测点监测，结合观测再植断指的皮肤颜色、毛细血管反流、指腹张力等指标记录在自制的监护单上。对照组采用传统的方法即护士手摸测量皮温，结合再植断指的皮肤颜色、指腹张力、毛细血管反流等指标变化。

1.3 观察指标及评定标准 观察指标为皮肤温度、皮肤颜色、指腹张力、毛细血管反流等。比较不同时间段血管危象发生率，不同监测途径发现血管危象例数，血管危象救治成活例数和坏死例数、再植存活率。

1.4 统计学方法 应用SPSS 19.0统计软件进行数据处理，计数资料以率表示，采用χ2检验，P＜0.05为差异有统计学意义。

2 结果

2.1 术后不同时间段血管危象发生率比较 术后24 h内测量组血管危象发生率显著高于对照组(P＜0.05)，术后＞48～72 h测量组血管危象发生率显著低于对照组(P＜0.05)，见表1。

表1 术后不同时间段血管危象发生情况(n,%)

2.2 血管危象发生病例监测途径的比较 测量组10指血管危象中6指(60.00%)通过测量皮温发现，3指(30.00%)通过皮肤颜色发现，1指(10.00%)通过毛细血管反流时间发现。而对照组15指血管危象中5指(33.33%)通过测量皮温发现，6指(40.00%)通过皮肤颜色发现，4指(26.67%)通过毛细血管反流时间发现。

2.3 测量组血管危象 测量组血管危象10指中，成功处理7指，血管危象坏死3指，成活率95.00%。而对照组血管危象15指中，成功处理6指，血管危象坏死9指，成活率86.67%。

3 讨论

3.1 皮温监测在血管危象中的意义 手外科断指再植术后血管危象是显微外科手术缝合小血管后出现的吻合口痉挛或栓塞引起的血流不畅而导致组织器官出现缺血、瘀血现象，是断指再植术后常见的不良反应，多在术后＞24～72 h发生，可影响再植指成活率[5-7]。动脉危象发生在术后24 h内，静脉危象发生在术后48 h内，动脉危象(动脉痉挛)的临床表现为患指指温下降、指体苍白、毛细血管无充盈现象、指端小切口无流血。静脉危象(静脉栓塞)表现为患指指温下降，指体染色由红润变为暗红，也无毛细血管的充盈现象。无论动脉危象还是静脉危象，都会发生皮温改变，因皮肤温度是反映毛细血管床内血液循环的重要指标[8]，是监测血液循环唯一客观的评价指标[9]，所以皮温监测在断指再植术后血液循环监测中非常重要。临床上，传统皮温测量是通过护士手摸测量的，由于操作人员的手温和患者手温对断指再植指皮温值有影响，且每个人手感温度又有偏差，所以判断带有很大的主观性。往往临床发现血管危象时，护士一般是先观察到颜色有变化，如患者断指颜色发红发紫、周边出现散在斑点等才汇报医师，这时断指或已进入不可逆的损伤阶段，延误了处理时机。

3.2 红外线温度仪测量监测血管危象的灵敏性本研究中，测量组采用红外线温度仪测量，皮肤温度数值是客观的、标准的，皮温的改变由红外线温度仪测量直接读出并记录，避免了人为判断皮温的差异。皮温变化的微小差异均能被监测到，可早期发现血管危象。测量组发现血管危象10指，对照组发现15指，虽然总数差异无统计学意义，但术后早期24 h内测量组发现的血管危象比例明显高于对照组。而对照组中大部分血管危象病例是在术后＞48～72 h发现的，明显晚于测量组。从整体上说明，红外线皮温仪监测皮温变化相较于护士手摸测量更为灵敏，对血管危象有很大的预警作用。

3.3 红外线温度仪测量监测血管危象的准确性具体分析血管危象发生的监测途径发现，测量组大部分病例(60.00%)均由红外线皮温仪监测皮温检测明确，而对照组大部分病例(40.00%)由护士观察皮肤颜色改变发现。血管危象的出现与皮温和颜色改变相一致。测量组发现血管危象10指，成功处理7指，而对照组血管危象15指，成功处理6指。血管危象发生后，测量组救治成活率要明显高于对照组，最终只有3指发生血管危象坏死，进一步推断红外线皮温仪监测血管危象能更准确地判断血管危象的早期变化。而且，使用红外线皮温仪后，护士监测皮温和观察断指再植血管危象的行为更为主动，更为密切，大大提高了断指再植的成活率，降低了坏死率。

3.4 血管危象监测方法的优缺点 使用红外线温度仪测量皮温简单易行，结果灵敏、客观，但值得注意的是皮温测量受较多外在因素影响，皮温测量时环境温度、位置、时间要规范，尽量减少影响因素[10]。临床上，皮温测量不能作为监测血管危象的唯一的指标，护士要提高综合判断能力，结合其他指标判断血液循环[11]。血运的判断还包括皮肤颜色、指腹张力、毛细血管充盈、针刺有无出血等指标，本研究也纳入了这些监测指标。然而，虽然它们能在一定程度上反映血供状况，但结果判断受护士经验、专业知识、观察能力及环境影响，故带有一定的主观性，且这些指标在血管危象的早期没有明显改变时，不易被观察到，从而造成误判，导致救治延误。指体颜色是断指再植术后观察血运的主要指标，但皮肤的颜色个体差异大，测量时还要受光线及皮肤色素影响，如女性肤色较白，或本身末梢循环不良的患者，需护士主观上分辨观察。此时，同时监测患侧远端与健侧远端，对比测量点差异或许更能客观反映血液循环的变化。指腹张力很少受外界因素的干扰，是比较可靠的血液循环观察指标，指腹张力饱满富有弹性表示血循环正常，但一般再植指均有轻微肿胀，会一定程度地影响护士的判断。毛细血管反流时间测定对临床判断再植指体有无血液循环存在有直接价值，但毛细血管反应不明显，观察相对比较困难。所以，探索更为简便准确的测评再植指血运的工具是今后研究的方向。