口内取像CAD/CAM高嵌体修复大面积缺损前磨牙临床效果评估*

程玉叶，陈秋燕，张龙波

(江苏省南通市口腔医院口腔修复科，南通 226006)

随着牙齿保健意识的提高及修复技术的革新，越来越多牙体大面积缺损的患牙得以保留。目前，桩核冠是修复牙体大面积缺损的主要方法，但桩核冠修复会增加牙根折裂的风险。前磨牙牙体形态特殊，全冠修复需磨除大量的牙体组织[1]。贾颖等[2]采用全冠、高嵌体、牙合贴面等方式修复根管治疗后的前磨牙，牙体抗折性能无明显差异。王傲晨等[3]研究表明，全冠牙体预备时牙体的外形改变量大于嵌体修复体。高嵌体修复体在保证牙根抗折性能的同时，还能较多地保留牙冠部健康牙体组织。本研究选用了临床大面积四壁缺损前磨牙，采用口内取像计算机辅助设计/制造(computer aided design/computer aided manufacturing,CAD/CAM)高嵌体修复技术对其进行修复，并进行临床随访，对其修复效果进行评估。

1 资料与方法

1.1 一般资料 选用2017年1—6月南通市口腔医院大面积四壁缺损前磨牙28例。纳入标准：(1)大面积缺损，牙体预备前或预备后达到近远中及颊舌侧四壁缺损；(2)缺损边缘位于龈上或牙龈切除术、冠延长术后边缘位于龈上；(3)根管治疗或牙周基础治疗后，患牙不合并牙周或牙体牙髓疾病；(4)邻牙及对颌牙不存在异常；(5)全身状况良好。

1.2 主要材料和仪器 3-shape模型扫描仪(3-shape,丹麦)；CAD/CAM系统(Roland DWX-4W,日本)；IPS e.max CAD切削瓷块、烧结炉、Variolink N双固化树脂粘接系统(Ivoclar Vivadent,Liechtenstein)。

1.3 牙体预备，修复体设计制作和粘接

1.3.1 牙体预备 功能尖预备量2 mm，非功能尖预备量1.5 mm，在缺损牙合面下方1.5～2 mm处制备髓腔固位洞形2 mm×4 mm，轴壁外展5°左右。

1.3.2 修复体设计制作 计算机建立患者信息，采用3-shape口内扫描，依次完成工作牙列、对颌牙列及咬合关系的扫描，检查确保基牙无倒凹、扫描无盲区，智能比色，边缘线确认标记，计算机智能生成高嵌体外形。CAD/CAM精确切割瓷块，烧结炉烧结，精准染色。

1.3.3 修复体粘接 去除临时修复体，超声清洁牙体组织，口内检查修复体就位，边缘密合，牙线检查邻接紧密。采用Variolink N全酸蚀系统进行粘接。修复体：修复体内表面50 μm氧化铝颗粒喷砂，流水冲洗，IPS Etching Gel氢氟酸酸蚀20 s，涂布Monobond N瓷处理剂60 s。牙体：上橡皮障，N-Etch磷酸酸蚀15～20 s，清水冲洗20～25 s后吸干，涂布Syntac Primer 15 s，涂布Syntac Adhesive 10 s，涂布Heliobond。调拌树脂水门汀，一次性小毛刷均匀涂布至修复体内表面，就位施压15 s，光照边缘1 s，探针及牙线清除多余粘接剂，每面光固化20 s，每牙固化3 min。固化后，均匀调牙合至患者咬合舒适，见图1。

1.4 效果评估 分别在修复即刻、随访12个月及36个月时采用改进的美国公共卫生服务(U.S.Public Health Service,USPHS)的修订标准[4]，针对修复体边缘密合、边缘染色、咬合、邻接关系、修复体完整性、牙体完整性及患者反馈，做出量化评估。

2 结果

在修复体边缘密合、邻接关系、修复体完整性及牙体完整性等方面，修复即刻、12个月及36个月随访均表现为最优(100.00%)的修复效果；修复即刻：单颌牙尖咬合接触2例(7.14%)，稍不满意3例(10.71%)；12个月随访：边缘染色2例(7.14%)，单颌牙尖咬合2例(7.14%)和稍不满意1例(3.57%)；36个月随访：边缘染色3例(10.71%)，单颌牙尖咬合和稍不满意各1例(3.57%)。修复即刻、12个月及36个月随访，修复体边缘密合、边缘染色、咬合、邻接关系、修复体完整性、牙体完整性及患者反馈的修复效果率均＞89%。

3 讨论

研究[5]证明，根管治疗后牙体抗力减弱，较活髓牙相比易造成折裂。冠部修复体不仅能有效预防根管系统微渗漏再感染，还能恢复牙体外形，保护牙体，降低折裂风险。N.OZAKAR-ILDAY等[4]研究显示，长期观察下，间接嵌体修复要优于直接复合树脂修复，主要体现在边缘密合性、边缘染色、表面粗糙度、菌斑聚集等方面。H.YANG等[6]研究表明，高嵌体修复较嵌体修复能更有效地保护牙体结构。前磨牙颈部存在明显缩窄，传统冠修复需磨除大量冠部牙体组织以消除倒凹[7]。高嵌体修复仅需磨除牙合面、缺损及薄弱部分的牙体组织，能充分保留牙体组织的完整性[8]。同时，高嵌体修复牙体抗折性能与全冠修复并无明显差异[2]。高嵌体主要依赖粘接固位[9]，本研究采用严格的酸蚀、预处理、粘接的三步法进行粘接，以获得最佳的抗疲劳性。

准确、精细印模制取是修复成功的首要条件。目前印模制取的主要技术包括硅橡胶口内印模+石膏模型口外扫描和数字化口内扫描[10]。韩晓谦等[11]发现，在边缘密合度、表面质地、邻面接触、颜色匹配等方面，数字化口内印模技术较传统的印模技术制作全瓷冠的临床效果更佳。后续的CAD/CAM设计过程可通过计算机展示，与患者充分沟通，增加医患交流，设计患者满意的修复体。

目前，能用于进行高嵌体修复的材料主要有全瓷材料、树脂材料及金属材料。金属材料中，金合金存在材料稳定、操作简单、物理性能与牙体相近等优点，但其颜色与牙体不匹配。传统的树脂材料耐磨性差，抗压强度低。在边缘密闭性、修复体完整及邻接关系等方面，全瓷及金合金嵌体均优于树脂嵌体[12]。全瓷嵌体强度高，稳定性强，同时还表现出优异的美学及光学特性，在临床得到广泛应用。

市场上存在多种可适用于CAD/CAM技术的全瓷材料，包括二硅酸锂玻璃陶瓷IPS e.max CAD，高透明氧化锆LavaTM Plus，复合树脂纳米陶瓷LavaTM Ultimate，混合陶瓷Vita Enamic等。E.ELDWAKHLY等[13]研究显示，二硅酸锂玻璃陶瓷IPS e.max CAD的颜色稳定性最佳。A.GOUJAT等[14]研究表明，根据ISO陶瓷标准(ISO 6872：2008)，二硅酸锂玻璃陶瓷IPS e.max CAD、复合树脂纳米陶瓷LavaTM Ultimate，混合陶瓷Vita Enamic的机械性能在制造单个修复体的可接受范围内，而IPS e.max CAD表现出更好的抗弯强度和内部贴合性。玻璃陶瓷玻璃相的存在不仅奠定了其优异的美学性能，还可以被氢氟酸酸蚀，利于与牙体的粘接，表现出优异的粘接性能[15]。本研究选用二硅酸锂玻璃陶瓷IPS e.max CAD进行修复，该材料具有优异的美学及光学特性、精度高、稳定性强，且最高抗弯强度可达到530 MPa。

本研究采用口内取像结合CAD/CAM设计切割制作前磨牙高嵌体修复体，在修复即刻、12个月随访、36个月随访采用改进的USPHS修订标准对修复的美观及功能进行综合评价，均获得了较好的修复效果。修复即刻存在2例单颌牙尖咬合接触，这是计算机设计误差或调牙合时评估不当所致。而在36个月后随访，其中1例转变为牙尖交错咬合，考虑可能是该患者磨耗较重，对颌天然牙出现了磨耗。修复即刻存在3例患者稍不满意，其中2例是牙体与修复体颜色存在些许色差，而患者对美观性能要求较高；1例是因为改变牙齿形态较多，修复即刻患者不适应。在12个月后随访，2例患者逐渐接受及适应了修复体的颜色和形态。还有1例患者仍认为颜色存在些许不匹配。在12个月随访时出现了2例，36个月随访时出现了3例边缘染色，这是树脂粘接剂氧化或聚合收缩导致部分粘结材料从混合层中剥离，造成微渗漏所致，但仅需抛光即可消失。

本研究结果显示，口内取像CAD/CAM高嵌体修复大面积缺损前磨牙，36个月随访均获得了较好的临床修复效果，无明显修复失败病例出现。口内取像CAD/CAM高嵌体修复大面积缺损前磨牙，可以减少牙根折裂的风险同时，还能较多保留牙冠部位的健康牙体组织，获得了较好的临床修复效果。长期修复效果的评估，需5、10年甚至更长时间的随访。