基于师承教育模式构建中医门诊教学规范之探讨

2020-10-09姚文强汪悦张擎

中国医药导报 2020年22期

姚文强汪悦张擎

[摘要] 中医学术传承与临床诊疗能力培养是中医药高等教育要解决的关键问题。中医门诊师承教育模式可有效弥补院校教育模式下理论学习和临床实践脱节的弊端，但也需新的内涵支撑发展。针对目前附属医院中医门诊教学中存在的一些突出问题，本文从带教、跟诊、管理、督导和考评五个方面阐明具体的目标和要求，结合师承教育模式特点，将理论教学与临床教学紧密联系，提出构建师承教育模式下以“授知解惑、继学承创、协管督评”为特征，以师、生、校、院四方并行为中医门诊教学规范的设想，促进和深化中医药人才培养模式的改革，从而提高中医门诊教学质量，为完善中医门诊教学规范提供思路。

[关键词] 中医;师承教育;门诊教学规范;考评体系

[中图分类号] G642 [文献标识码] A [文章编号] 1673-7210（2020）08（a）-0065-05

[Abstract] The academic inheritance of traditional Chinese medicine （TCM） and the cultivation of clinical diagnosis and treatment ability are the key problems to be solved in higher education of TCM. The educational pattern of TCM outpatient of teacher-apprentice education can effectively make up for the malpractice of the disconnection between theoretical learning and clinical practice under the mode of college education， but it also needs new connotation to support the development. In view of some outstanding problems existing in the teaching of TCM outpatient service in affiliated hospitals， this paper expounds the specific objectives and requirements from five aspects of teaching， learning， management， supervision and evaluation. Combining the characteristics of teacher-apprentice educational pattern and linking the theoretical teaching and clinical teaching closely， this paper puts forward the idea of construction TCM outpatient teaching standard under the educational pattern of teacher-apprentice education， which is characterized by “giving knowledge to solve puzzles， continuing learning to create， assisting in management， supervision and evaluation”. In this standard， teachers， students， schools and hospitals are all in parallel， which promotes and deepens the reform of the training mode of TCM talents， so as to improve the teaching quality of TCM outpatient service and provide ideas for improving TCM outpatient teaching standard.

[Key words] Traditional Chinese medicine; Teacher-apprentice education; Outpatient teaching standard; Evaluation system

近年來，为优化基本医疗体系，降低医疗成本，医疗保健的重心不断由病房向门诊转移，门诊教学在医学教育中的地位不言而喻。此外，病房收治的多为疑难重症患者，普遍存在疾病的严重偏倚，医学生很难接诊常见病、多发病轻症患者，对慢性疾病整体病程产生、进展的了解及诊断治疗方案的掌握欠缺[1]。再者，西医学在管理、诊疗、科研等多方面对中医领域的渗透，极大地压缩了中医特色在病房中的发挥空间。结合中医学科特性，师承教育应贯穿于中医人才培养全程。因此，对中医学生而言，通过师承教育模式下的门诊实习以传承中医学术、培养临床思维、锻炼诊疗能力就弥显重要[2-3]。

1 中医门诊教学工作主要问题之反思

1.1 保障措施不力，带教意识薄弱

门诊绩效考核制度影响带教质量，带教老师为保证门诊效率和工作量，减少甚至取消学生试诊。激励机制的缺乏挫伤了导师教学的积极性[4]，业务、科研上的忙碌及得不到有效认可的带教工作，衍生出学生试诊减少、跟师心得批改敷衍、评语书写笼统无针对性之类流于形式的现象。

1.2 求学态度不专，接诊能力未逮

学生学习兴趣低、跟诊缺乏主动性、门诊跟师作业上交不及时且高校、附属医院督管不严，致使门诊教学质量无保证。医学伦理教育失效，医学生过于关注“疾病”本身而忽略“患者”的身心痛楚及就医诉求，缺乏医患沟通的能力与技巧，措辞与语气拿捏失当，换位思考、信息采集、信息共享以及结束接诊能力较弱，缺乏相当的职业胜任力[5]。

1.3 跟师问道单一，临证思维受限

为不影响院校的教育质量，本科学生门诊实习大多安排在周末，具备条件的师承导师数量远不能满足师承教学需求，故本、硕医学生均实行“一师一徒”或“一师多徒”导师制。学生囿于导师的专科派属，受限于导师个家学术思想与临床经验，所得医学经验及医疗技能尚不能满足实际的临床需要。

1.4 质控管理缺失，考评体系欠备

门诊教学管理制度建设、质控量化考核、评价体系建立等尚未完善。部分带教老师中医传统文化底蕴、中医经典功底不足，诊疗过程无法彰显中医临床思维，不太适合带教工作。同时，部分学生跟诊心思不专，不适合此教学模式。门诊教学工作没有完整的质量评估体系，师生互评调查未展开，带教队伍缺乏筛选淘汰机制，门诊师承学习缺乏督促措施。

2 构建师、生、校、院四方并行的中医门诊教学规范探讨

师承教育模式是独具特色的中医人才培养模式，其遵循中医药学发展规律，强调实践教学，重视临床能力的培养，通过跟师临诊、口授心传、个别指导等多个环节，引导学生将中医经典理论以及跟师临证辨治习得的经验，同临床实际相互印证，从而逐步理解中医典籍中理法方药的深刻内涵并巧用于临床，弥补了院校教育中理论学习与临床实践脱节的缺陷[6]。针对目前附属医院中医门诊教学存在的问题，探讨构建师承教育模式下以“授知解惑、继学承创、协管督评”为特征，师、生、校、院四方并行的中医门诊教学规范。

2.1 门诊教学培养临床思维、传授特色技术、提高岗位胜任力

2.1.1 以建立门诊教学目标责任制为首务确立门诊教学目标责任制，对不同层次、不同科室、不同类型（基础或临床）导师的带教职责有所区分，并要求提交带教工作计划;强化各导师的门诊教学意识，将门诊教学工作考核结果与个人工资奖金、职称考评、岗位晋升挂钩，以激励各导师实现门诊教学目标。

2.1.2 以培养中医临床思维为首要思维方法的不同是中医和西医最大的区别，目前中医传承工作中，最薄弱的环节是思维方法的培养和训练不够。在门诊教学过程中，应以培养学生正确中医临床思维为首要目标，始终强调中医为主、中西医双重诊断，保持中医特色。教师要善于回归经典并督促学生深入地研习中医经典名著，从中医原创思维出发，在中医理论指导下，重视望闻问切四诊教学，抓主证、析证候，建立诊断与鉴别诊断，提出立法处方，引导学生思考、总结，促进实践与理论的接轨、结合、互补、螺旋式上升，以提高学生临床决策能力[7-8]。

2.1.3 以提高岗位胜任能力为宗旨病房及门诊实习皆是学生培养岗位胜任力以蜕变为一个合格医师乃至进化为优秀医师的途径。贯彻“早临床、多临床、反复临床”医学教育理念，并将其贯穿于“院校教育、毕业后教育、继续教育”三阶段;构建“院校-读书-师承-临证”多载体、复合交叉、一体化的门诊教学模式，通过反复学习、反复临床的过程，积累学术基础和经验，在不断运用中出新，能够创造性地解决临床实际问题，达到岗位胜任能力的核心要求[9]。

2.1.4 以临床问题为导向门诊的时间有限，限制教学内容，导师应保证教学点少而精、重点突出，结合门诊实况，与学生互动，采用问题式教学方法，培养学生以全面的视角发现、思索、解决临床问题，做到“带诊-试诊-纠诊-发问-深思-总结”六位一体，使学生的诊治全程有条理、有规范、有己见、有所得[10]。

2.2 跟诊尊师重道守纪，注重岗位技能培训，凝练传承学术思想

2.2.1 铸造跟师临证艺成的基石尊师是敬学求知的重要前提，是跟师临证艺成的基石[11]。学生应衣着得体，早至诊室，整理案桌，维持秩序，侍诊笔录，以勤勉恭谨的态度及行为构建融洽的师生关系。规律的学习生活作息是提高臨床能力的基础保障。门诊学习期间，坚持定期、不中断跟诊，严于律己，遵守校、院制订的相关规章制度，服从门诊教学安排。

2.2.2 注重提高岗位技能积极参与岗前培训，熟练掌握门诊医疗操作技术、各科常见门诊疾病指南、各科门诊常用药物使用及注意事项等内容。由普通门诊向专家门诊过渡。在普通门诊先通过观摩实习熟悉专科门诊流程，以及常见病、多发病患者的具体诊疗过程，之后独立接诊，带教老师从旁指导并进行评价反馈。专家门诊的单个患者诊疗时间相对充裕、病种复杂，可进一步培养学生对常见病种、疑难病种的病史采集、病历书写、中医辨治能力。学生应注重职业行为、医患沟通技能的锻炼提升，追踪医学领域最新进展，完善精进诊治水平，拓宽临床科研思路。

2.2.3 继承发扬中医技术专长沿观诊、侍诊、襄诊、试诊等阶段一步步递进，对导师的诊疗思路、望闻问切、治则治法、遣方运药等特色经验进行学习，避免单纯的模仿，要有独立思考及创新能力，在名师思想、经验的启发下，完善自身知识结构，形成自己的诊疗思路，并对临床所学所感进行整理、凝练与提高，从而上升到学术思想的层面。倡导“一徒多师”，实现学术经验的交融递增，重视单方、验方、民族医药特色疗法、正骨手法、针灸推拿操作方法等特色中医技术的传承;增强文献检索和论文写作能力，将学术思想、用技心得形成学术论文、学术著作或用于提升科研素养[12]。

2.2.4 培养正确的中医临床思维临床思维指导临床决策，影响疾病的发展走向。建立正确的中医临床思维，首先要学习导师的中医诊断思维，横向比较各脏腑、经络疾病之间的关系来认识疾病。其次是学习中医辨证思维，从单纯的辨证逐步向辨人、辨病、辨证三者有机结合转变，明确病证的基本病机，做好病证之间的鉴别诊断。最后是学习中医治疗思维，形成对应的治则治法、方药或穴位配伍[13]。临床思维需要长时间的引导培养，启发式、讨论式、小型化教学有助于锻炼临床思维。每次门诊后应有及时的总结和讨论，导师点评学生当日的表现，肯定进步之处，指出语言技巧、行为规范、辨证方药等需改善点，并组织学生之间相互交流、分享想法，讨论解决临床遇见的问题，巩固知识的同时拓宽临床思维。

2.2.5 构建高尚医学人文精神道德医德教育是一门致力于培养医师价值觀、社会观以及行医过程中人际交往技巧的宽泛而重要的学科。中医学向来注重医德教育，“杏林春暖”“橘井泉香”的佳话，“仁心仁术”“大医精诚”的价值观无不体现了高尚的思想道德精神。医德是医术的保障，高校、医疗单位应转变“重专业、轻人文”的教育理念，引导学生善于换位思考、体恤患者、尊重患者的知情权与隐私权，充分发扬人道主义精神，全心全意为患者服务。并加强中医人文通识教育，从根本上提高医学生的医德水平和人文精神[14]。

2.3 建立健全组织机构和运行机制，全面实施门诊教学质量管理系统

2.3.1 建立健全管理机构及实施系统师承教育模式下中医门诊教学是一项系统工程，需要高校及附属医院的众多部门、科室齐心协力以保障教学质量。为避免教学意见的不统一，校、院层级部门需要协同组织各个科室之间的教学工作，通过开展座谈会、主题研讨会，听取各方意见，共同研究制订合理的门诊教学方案。同时，成立职能科室，由院领导分管，专门负责实习生门诊实习工作。基于中医学术水平、教育理念、组织协调能力等多方面综合考量，选聘附属医院教研室负责人。同时，设立秘书处负责与各科室的协调工作，确保门诊教学工作高质高效进行。

2.3.2 设立全院中医示范教学门诊由附属医院临床教研室负责师资的筛选、患者的征集，中医门诊能力评估表、教学门诊调查问卷、教学门诊患者意见调查表等的制订，学工处负责组织学生参与。门诊教师需要有扎实的中医理论基础、丰富的中医临床经验以及良好的教学能力。示范门诊每周安排半天时间，选取3～4例患者、10～15名学生参与。学生从病史采集、四诊合参、中医辨病辨证分析、中医诊断、中医治疗方案5方面完成对患者的诊治，老师从旁指导点评并打分，选定最优方案加以修改后交于患者，1周后随访疗效。诊毕，师生完成教学门诊调查问卷，患者完成教学门诊患者意见调查表的填写，反馈院方更好地完善教学门诊[15]。

2.3.3 全面推行中医门诊导师负责制推行“导师负责制”目的在于强化导师责任意识[16]，导师直接对学生培养目标负责，带教意识可得到增强。除常规门诊跟师外，学生可提前了解该导师科研方向、团队科研成果等，参加导师的学术会议和科室病例讨论会，提高主动学习意识，培养科研兴趣。

2.3.4 协调课程教学形式，扩大师承导师队伍 ①应用现代化教学方法。学生可通过中国大学MOOC、小规模限制性在线课程（SPOC）等为代表的开放共享的数字化教学课程平台进行部分课程的学习，替代传统的课堂教学模式，以便灵活选择跟诊学习时间。②建立“课程自学制”。通过申请考核制度、监督管理制度及奖惩政策，优秀的学生可自学部分课程，在保证课程学习质量的前提下，进行多师跟诊实践。③建立“校外门诊导师制”。通过选拔上岗制度、绩效考核制度及激励政策，把校外的临床优秀人才引入师承导师队伍，缓解师承导师资源不足的问题[17]。

2.3.5 完善中医门诊教学质量监控体系 ①加强门诊导师教学质量监控。综合评价门诊导师的责任意识、中医理论水平、临床经验、带教能力等，并跟踪指导完善教学方法、教学手段。②提高学生接诊能力。增加学生独立试诊频次，门诊试诊单的记录要字迹工整、内容详实，导师应及时批阅，院方需定期组织试诊单检查。③严格把关门诊出师考核。由校、院双方共同组织专家考核，严格按照考评细则，合格方可发放证书。④奖惩措施落到实处。将教学考核结果纳入医师医疗业务成绩，设立专项奖以鼓励优秀的门诊师承导师及跟师学生。带教工作不合格的导师予以淘汰。对于逃门诊、跟师任务完成不及时的学生，教学秘书对其进行约谈，了解情况并记录，以加强督促教育。屡教屡犯、情节严重者上报校、院学工处及教务处，予以退出此教学模式，并按照校、院相关规章制度处理，保证师承教育模式下门诊教学工作取得成效[18]。

2.3.6 优化中医门诊教学考核评估系统门诊教学考核内容应包括跟师医案、读书笔记、跟师心得、跟师总结等跟师材料评审，以及对学生医德医风、门诊业务能力（理论知识、临床思维、基本技能）、职业行为能力、医疗规章制度的掌握等方面的考试评价，合理确定各指标权重，量化式计分。为保证门诊师承教学质量，实施月考、季考、期末考制度，分段考核，及时发现问题，促进门诊教学方法的改进。门诊出师考核应包括经典理论知识及实践运用能力两方面，理论知识通过经典条文默写、原文解读两方面考察，实践能力通过对导师的常见病医案分析及导师的经验总结来评估。

2.3.7 重视医德医风建设与考核师承不仅是优良学术、技术的传承，治学之道、为医之德也是重要传承内容;导师应起到品德、作风的模范表率作用，激励学生做到精于专业、诚于品德。建立医院职工、实习生的门诊医德医风评价体系，定期考评，并施以相应的表扬、教育措施。师承学生的门诊出科考核要突出中医人文、医学伦理知识部分，适当加大医德医风指标在综合评价体系中的权重。

2.4 督导评价中医门诊教学，提升门诊教学质量

2.4.1 建立健全教学督导体系和章程教学督导委员会应全面监督门诊导师带教质量、学生师承学习情况，在人员设立上聘请对中医教育、教学工作有深入了解、公正清廉、学术造诣高的专家教授。章程内容要正确体现委员会在教学管理中的作用地位，将督查结果及时上报高校和附属医院，并设立督导办公室统筹协调管理[19]。

2.4.2 督导保障“教学门诊”质量 ①督导委员会人员和实习生、门诊老师分别填写门诊评教、门诊评学调查表，统计分析、综合评估门诊教学质量，指出问题给出整改意见，并及时向校、院教务处及学工处反映，择期复查缺项漏项并予以再次评估。②以门诊督学、督教调查问卷形式，及时发现门诊导师及学生师承工作过程中存在的难点、弱点，给予相应的帮助，多关心实习生学习生活。③督导办公室定期组织督导专家参加中医教学门诊观摩课、中医教学门诊示范课，通过督导专家示范性门诊带教及对教师针对性点评，来优化中医教学门诊运行模式、提高中青年门诊导师教学能力。

3 总结

中医药以其独特的理论优势及显著的臨床疗效不仅在“健康中国”建设中发挥着重要作用，在全球健康促进事业中也做出了应有的贡献[20]。人才培养与中医药学术的传承、发展是中医药高等教育的宗旨所在。构建师承教育模式下附属医院中医门诊教学规范，导师“授知解惑”、学生“继学承创”、校院“协管督评”，四方并行，共同促进和深化中医药人才培养模式的改革，对中医药学术和特色技术传承、中医学生临床思维、专业技能提升及附属医院临床教学工作和医疗、教学、科研协调发展都起到巨大的推动作用，具有推广应用价值。

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