腰椎间盘突出症两种手术疗效比较及经皮椎间孔镜治疗的应用价值

施 政，石东浩，仓海斌，刁鹏飞，兰海峰

腰椎间盘突出症是临床诱发下腰腿疼痛的常见病因之一，其治疗方式目前有规范的非手术治疗和手术摘除病变髓核两大类。大部分的患者通过非手术治疗后症状能够得到缓解，但是仍有部分患者经非手术治疗后症状无缓解甚至可能加重[1]。开放手术曾经一度是治疗严重腰椎间盘突出症疗效明显的唯一方式[2]。但这种方法创伤大，术后并发症较多，患者接受程度低。随着微创手术的发展，经皮椎间孔镜技术(percutaneous transforaminal endoscopic discectomy，PTED)是目前拥有最佳应用前景的治疗手段[3,4]。本研究通过对需要手术治疗的L4/5椎间盘突出的患者，进行PTED手术和单纯开放髓核摘除手术长时间的追踪随访，旨在研究PTED对椎间盘退变及相邻间盘的影响，总结PTED在治疗腰椎间盘突出症上的优势。

1 对象与方法

1.1 对象 收集我院2017-07至2018-12收治的需手术治疗的60例腰椎间盘突出症患者的临床资料。均为L4/5单节段突出，平均病程超过6个月，且均合并有不同程度的下腰痛症状。所有患者术前均行常规的腰椎正侧位X线片、腰椎过伸过屈位X线片、腰椎间盘MRI检查，以确保影像学诊断与患者的临床表现相符。随机分成PTED组和髓核摘除组，每组30例。其中PTED组男15例，女15例，年龄(43±11.4)岁，平均病程(10.0±1.5)月；髓核摘除组男17例，女13例，年龄(44.0±11.8)岁，平均病程(11.0±1.3)月。

排除标准：伴有腰椎不稳或腰椎滑脱症；患有脊柱畸形或肿瘤；患有精神性或神经性疾病或有出凝血障碍；过敏性体质；患有骨软化症、骨质疏松症、代谢性骨疾病，长期应用类固醇药物；合并有心、肝、脑、肾和造血系统疾病，以及有严重外伤、感染、皮肤病而不能进行手术；已经进行过微创或开放性手术，术后手术部位结构紊乱，硬膜囊、神经根黏连严重者。所有患者均签署知情同意书，本研究经医院伦理委员会通过。

1.2 方法

1.2.1 髓核摘除组 麻醉方法采用局麻、硬膜外或全麻。通过体表的解剖标志进行初步的定位。以病变椎间隙为中心，做5～8 cm的后正中的纵行切口，暴露手术区域。黄韧带切除，暴露椎管。咬除邻近部分椎板，开窗后，显露硬膜囊和神经根并保护，暴露椎间盘。沿突出髓核的边缘环形切开后纵韧带和纤维环，将髓核组织取出。碘伏水冲洗椎间隙，生理盐水加庆大霉素16万U冲洗切口，然后充分止血，切口内放置引流管。逐层闭合手术创口。

1.2.2 PTED组 麻醉方法采用局麻为主。使用C形臂X线透视机进行穿刺点定位。透视引导下沿穿刺路线进针，对目标椎体的关节突周围组织进行局部麻醉。再置穿刺针并推送至病变的椎间盘处，通过穿刺针向椎间盘内注入碘海醇和亚甲蓝的混合液进行造影。透视下置入导丝，在进针点皮肤处切开8 mm的切口。然后以导丝作为引导，逐级插入导杆和套管，使用直径逐渐增大的导杆和套管扩张周围的软组织。依次置入第一至第三级环锯到达上关节突的尖部，然后顺时针转动环锯，透视下行椎间孔扩大术[5]。椎间孔扩大完成后取出环钻，将工作套管置入至指定位置。透过椎间孔镜分辨出髓核、神经根和硬脊膜。在椎间孔镜下使用特制的髓核钳将被染色的病变髓核组织摘除。双极射频电极进行止血、消融髓核，使<3 mm纤维环裂口封闭。探查并松解髓核摘除后显露的神经根，如果镜下能够看到硬膜囊随着心脏的不断搏动则减压成功，手术结束。手术完成后使用含有抗生素的生理盐水不断地对椎间盘创面进行冲洗。缝合手术切口。

1.3 术后处理 术后嘱患者绝对卧床休息1 d，对患肢行腿抬高试验，结果成阴性表明减压有效、手术成功。第2天开始可以戴腰围下地进行少量的活动，腰围佩戴时间视患者的具体情况而定。术后10～12 d拆除手术缝线，期间要定时对切口进行消毒包扎，防止感染。术后2周内以卧床休息为主，3个月内避免进行剧烈的活动，术后定时复查拍片，以评估术后恢复情况。

1.4 观察指标 (1)X线片检查：测量腰椎前凸角度、骶骨倾斜角、腰骶角以及L3-4椎间隙高度[7,8]，各指标结果取其平均值。(2)MRI检查：计算L3-4髓核赤道部(核内裂)上下区域平均灰度值(SIa、SIb),相应区域的像素值(Na、Nb)，相邻部位脑脊液的平均灰度值(SIcsf)。测量和计算相对信号强度RSI=(SIa×Na+SIb×Nb)/(Na+Nb)SIcsf。

2 结 果

2.1 手术情况及术后随访 60例均成功完成手术，且术后均无刀口感染、脑积液外流、手术部位定位错误等严重并发症，均痊愈出院。所有患者都获得随访。术后随访时间12个月。

2.2 术后改善情况

2.2.1 X线片各指标比较 与术前比较，髓核摘除组与PTED组腰椎前凸角度、骶骨倾斜角术后1 d开始增大，差异有统计学意义(P<0.05)；在相同的时间点上，髓核摘除组与PTED组间的评分比较差异无统计学意义；腰骶角在术后无明显改变；髓核摘除组的L3-4椎间隙高度在术后1 d无明显改变；但从术后3个月开始，高度呈进行性降低(P<0.05)，而PTED组则在术后无明显改变；在术后相同的时间点上，髓核摘除组与PTED组腰椎前凸角度、骶骨倾斜角大小比较差异无统计学意义，但PTED组患者的L3-4椎间隙高度升高明显(表1)。

表1 两组患者腰椎前凸角度、骶骨倾斜角、腰骶角及L3-4椎间隙高度治疗前后的比较

2.2.2 L3-4椎间盘相对信号强度(RSI)及组间比较 本试验中，与术前相比，髓核摘除组与PTED组的RSI在术后1 d以及术后3个月无明显变化；PTED组在术后6个月和术后1年也无明显变化，但是髓核摘除组在术后6个月开始就显著减小，且呈进行性下降趋势(P<0.05)；在术前，髓核摘除组与PTED组RSI的大小比较差异无统计学意义，但在术后1 d、术后3个月的时间点上，PTED组患者RSI值比较差异无统计学意义，但在术后6个月及术后1年时，PTED组患者RSI值比髓核摘除组增大的更显著(P<0.05，表2)。

表2 两组腰椎间盘手术患者RSI大小比较

3 讨 论

3.1 术者的体会 与单纯髓核摘除术比较，PTED不但具有创伤小、失血少、恢复快的优势，而且减压效果明显。其原因可归纳为：(1)PTED首先经工作通道注入亚甲蓝进行造影，髓被其染成蓝色，操作者通过内镜能够直视下找到病变位置，直接对其进行摘除，以解除神经根的压迫；(2)双极射频电极能够使破裂的纤维环皱缩成形，同时能够进行止血，减少出血、椎管内瘢痕的形成以及神经根的黏连；(3)术中摘除病变组织时持续地用生理盐水进行灌注冲洗，不仅能够将摘除的椎间盘组织冲洗出来，还能够将各种有害的代谢产物或炎性介质等冲洗出来，减少了术后感染的发生。这也是PTED疗效较其他治疗方式显著、复发率低的重要原因之一。

3.2 影像学各指标的变化特点及分析 (1)腰椎前凸角度：腰椎前凸是维持腰椎稳定的重要内源性因素。正常的腰椎生理曲度不但能够增加脊柱抵抗纵向压缩载荷的能力，而且还可以缓冲一定的震荡。如果正常的脊柱生理曲度丧失，则可能会使脊柱失稳，产生关节退变、韧带增厚或钙化以及关节炎性反应等病变。正常的腰椎前凸角度能够协调椎间盘与小关节之间的作用，使关节更加稳定。腰椎间盘突出的患者就是腰椎正常生理曲度发生改变的结果之一，患者如果为了减少痛苦而有强迫体位时则进一步加重了腰椎前凸角度的变小，甚至导致周围组织的改变。本研究中的所有患者经过手术治疗之后，腰椎前凸角度较术前均增大，说明两种手术方法均能够加大腰椎前凸角度，改善了腰椎的生理曲度，提高了患者的生活质量。(2)骶骨倾斜角：正常的骶骨具有一定的倾斜角度。在健康成年人，此倾斜角度为34°。腰椎纵向地排列于倾斜的骶骨上，从生物力学上分析，腰椎承受了一部分来自于骶骨斜面向前下方的部分重力。当骶骨倾斜角增大时，腰椎承受的部分重力增加，会导致椎间盘所承受的力量加大，如果长期如此，则会使髓核脱水变性甚至膨出，最终导致腰椎间盘突出。本实验中的所有患者手术前后的骶骨倾斜角均小于34°，并且手术前更小。手术后有所改善，呈增大趋势，表明术后神经压迫症状得到缓解，使得周围的软组织得以松弛，从而使骶骨倾斜角得到一定的恢复。(3)腰骶角：由于腰椎间盘突出症的患者髓核多是向后侧或后外侧突出，使得该处的内压增大，同时髂腰肌限制了L5的侧屈活动度，使得X线片上表现为L5/S1椎间隙前窄后宽的征象，测量时则测出腰骶角变小。由于患者术前L5/S1的椎间盘无病变，X线片上仍旧呈现的是椎间隙前窄后宽的征象，所以即使手术摘除了突出的髓核，解除了压迫，但是腰骶角术前术后无差异。(4)L3-4椎间隙：本研究中，髓核摘除组的患者的邻近的L3-4椎间隙高度在术后都有所下降，说明L3-4椎间盘内压力和椎间应力均较术前增大，此可能会加快L3-4椎间关节的退变速度；然而术后6个月和术后1年之间的变化不大，又说明腰椎退变是一个长期的过程。而PTED组患者术后L3-4椎间隙高度无明显变化，但并不代表L3-4椎间关节不发生退变，只能说明退变速度比髓核摘除组更加缓慢而已。(5)RSI：MRI的成像主要是通过组织中运动状态的氢离子浓度和T1、T2驰豫时间来体现的。信号强度则对组织内水分的变化具有高度的敏感性，然而椎间盘的退变过程又是基质成分的降解和水分不断地进行性丢失的过程，这就使得信号强度成为了评价椎间盘生化状态的敏感指标。主要的依据就是信号的强弱变化，通过影像医师肉眼观察此变化来判定椎间盘退变的程度。正常的髓核信号分布均匀，与纤维环之间的分界清晰，并且是高信号强度，随着椎间盘的退变，信号则变得越来越弱。但是这种肉眼的观察存在很大的主观性，RSI则应运而生了。这些数值的测量是在成像的系统中自动进行测量的，这就减少了人为因素的干扰，能够用来客观的评价椎间盘的退变程度。本试验中，与术前相比，髓核摘除组与PTED组的RSI在术后1 d以及术后3个月无明显变化；PTED组在术后6个月和术后1年也无明显变化，但是髓核摘除组在术后6个月开始就显著减小，且呈进行性下降趋势，说明L3-4椎间盘开始出现退变的过程；在术前，髓核摘除组与PTED组RSI的大小比较无统计学差异，在术后1 d、术后3个月的时间点上，PTED组患者RSI值比较无显著性差异，但在术后6个月及术后1年时，PTED组患者RSI值比髓核摘除组增大的更显著,由此说明髓核摘除组的患者L3-4椎间盘发生退变的过程比PTED组的患者要早得多，由于本试验只随访至术后1年，具体PTED组患者何时可能出现L3-4椎间盘的退变还有待研究。

3.3 存在的问题 本研究所选取L4/5单发节段突出的一部分患者作为研究对象，且术后随访最多12个月，对于其他单发节段或多发节段突出的患者的治疗及远期疗效等方面还有待进一步的研究与探讨。对于患者术后的院外医嘱执行情况无法实时监控，术后的功能锻炼质量等无法有效保证，这可能也是会影响到此结果精确性的重要原因。此外，由于患者的年龄、性别、文化程度及个人体质等各不相同，对术后康复计划的接受程度也存在差异，对本研究结果准确性可能会有一定的影响。为提高研究的准确性，我们需要探寻更好的方法来提高患者的依从性。

3.4 展望 因经皮椎间孔镜技术具有的手术创伤小、出血少、视野清晰且术后并发症少及一旦手术失败还可以有其他手术方式进行补救等的优点，被越来越多地应用于治疗腰椎疾病中。但是由于其手术操作过程难度较大，需要操作者熟悉脊柱解剖知识，以及术中需要多次进行X线透视，因此应当严格掌握适应证和禁忌证，确保手术安全和疗效。