脑胎盘率对胎儿生长受限围生结局的预测研究

刘晓艳，殷欣欣，张 蕾，倪素娜，孙锡红，董 欣

胎儿生长受限(fetal growth restriction,FGR)是指胎儿出生体重低于同孕龄同性别胎儿平均体重的第10百分位数,我国FGR的平均为发病率6.39%[1]。FGR是导致胎儿围生期发病和死亡的第二大原因，可使孕晚期死胎增加10倍，同时也是早产和产时新生儿窒息最常见的原因[2,3]。流行病学研究表明，生长受限胎儿容易发生儿童期认知迟缓和成年期相关疾病，如肥胖、2型糖尿病、冠状动脉疾病和中风等[4]。FGR的发病原因包括母体因素、胎儿因素、胎盘因素，最终病理生理为子宫-胎盘血流灌注障碍和胎儿营养缺乏[5]。多普勒超声检查可用于区分处于不良围生期结局风险的胎儿和体型较小的胎儿，目前FGR指南建议将UA多普勒作为重要的监测工具[6]。脑胎盘率(cerebroplacental ratio,CPR)为胎儿脑血流与UA血流相互作用改变的结果，是胎儿大脑中动脉PI与脐动脉PI的比值。胎儿缺氧导致脑血管扩张、舒张期血流增加，而胎盘血管阻力增加，UA舒张期血流减少，这一变化不受胎儿异常心率的影响。本研究探讨多普勒超声指标CPR在FGR围生结局预测中的意义，以期为临床FGR的诊疗提供参考。

1 对象与方法

1.1 对象 选取2017-12至2020-02在我院单胎分娩，孕期超声诊断为FGR的孕妇共118例为研究组，另选取同期非FGR单胎分娩患者118例为对照组。入组标准：(1)规律产检，临床资料完整;(2)孕期>28周，分娩孕周为28～41周，单胎分娩；(3)年龄26～40岁。排除子宫畸形、免疫系统疾病、母体严重并发症或胎儿非整倍体异常。两组年龄、孕次、产次均差异无统计学意义(P>0.05,表1)，具有可比性。所有患者均签署知情同意书，本研究经医院伦理委员会通过。

表1 两组孕妇一般情况比较

1.2 方法 采用彩色多普勒超声诊断仪器型号为美国飞利浦GE10凸阵探头，探头频率为：1～5 MHz。两组孕>28周后，每次产检常规超声时均由同一名超声科医师进行检查：连续扫查胎儿各切面，记录胎儿各径线(双顶径、头围、腹围、股骨长)，预测胎儿体重(EFW)。记录脐动脉(UA)和大脑中动脉(MCA)，UA取样标准为近胎盘端UA，MCA取样标准为MCA近1/3端，频谱取样线与血管夹角小于20°，取样容积2 mm。以5个连续的较清晰并完整的频谱图作为测量依据，记录两者血流收缩期最大血流速度及舒张期末期血流速度比(S/D值)、搏动指数(PI)、阻力指数(RI)，根据MCA-PI、UA-PI，求得CPR=MCA-PI/UA-PI。对高危妊娠及胎儿出现不良征象，及时进行以上超声参数指标监测。

1.3 监测指标 (1)FGR诊断标准: 以早孕期超声测量胎儿头臀长来核实孕周，妊娠期超声EFW <第10 百分位数。(2)CPR<1.08为异常。(3)不良胎儿结局入选标准:新生儿5 minApgar评分<7.0、脐动脉PH值、胎儿窘迫行剖宫产、异常NST、入住新生儿重症监护室(NICU)、不良围生儿结局(新生儿呼吸系统异常、消化系统异常、神经系统异常、新生儿死亡)。

2 结 果

2.1 两组UA、MCA、CPR数值比较 研究组UA的PI、RI、S/D值均高于对照组，MCA中PI、RI、S/D均低于对照组，差异均有统计学意义(P<0.05，表2)；研究组中发生CPR<1.08的为44例(37.29%)，对照组有 2例(1.69%)，差异有统计学意义(P<0.05)。

表2 两组胎儿UA、MCA、CPR比较

2.2 UA、MCA、CPR的ROC曲线分析 两组CPR<1.08的灵敏度96%，特异度88%，AUC最大值为0.96，截断值为1.46(表3)。

表3 两组胎儿UA、MCA、CPR的ROC曲线分析

2.3 CPR<1.08组和CPR>1.08组围生结局比较 两组共发现46例CPR<1.08，190例CPR>1.08。结果发现，CPR<1.08组出生孕周、脐动脉pH、出生体重与CPR>1.08组相比，差异均有统计学意义(P<0.05)；CPR<1.08组出生体重<第10 百分位数、5 min Apgar评分<7.0、胎儿窘迫行剖宫产、异常NST、入住NICU、不良围生儿结局发生率均高于CPR>1.08组，差异均有统计学意义(P<0.05，表4)。

表4 CPR<1.08组和CPR>1.08组围生结局比较

3 讨 论

胎儿发生 FGR原因是由于多种病理因素导致胎盘灌注不足，最终引起胎盘功能不全，造成胎儿宫内生长速度受限，不能达到其遗传生长的潜能[7]。FGR胎盘可见胎盘纤维蛋白沉积、血栓形成、管壁僵硬、官腔狭窄、胎盘绒毛变形、基底膜增厚、胎盘梗死等病理改变。随胎盘血管重塑完成，胎儿-胎盘循环形成，UA血管为低阻高速血流，临床表现为随着孕周增加，多普勒超声UA各参数降低，UA异常升高，可作为判断胎儿宫内窘迫的一项重要指标。

UA血流动力学能够反映胎盘和胎儿的循环状况,是指导临床评估FGR病情重要的监测方法。FGR胎儿多普勒超声可表现为脐动脉 RI、PI、S/D升高，亦可出现舒张末期血流消失或反向。胎儿MCA直接反映胎儿脑循环的变化。FGR胎儿缺血缺氧时会出现MCA血管舒张及舒张期血流量增高等代偿性反应(脑保护效应)。本研究结果表明，研究组UA PI、RI、S/D高于对照组，差异均有统计学意义。胎儿窘迫启动“脑保护效应”，表现为MCA PI、RI、S/D降低，本研究发现，研究组随孕周增加，MCA PI、RI、S/D呈下降趋势，研究组明显低于对照组，差异均有统计学意义。在多普勒超声上可出现MCA参数PI、RI、S/D的降低，这些变化可能发生在胎儿生物物理参数恶化前1～3周，敏感性和特异性均较低。UA和MCA预测FGR胎儿的围生结局具有一定的有限性[8]。

当发生胎儿宫内缺氧时，表现为超声多普勒多项血管血流参数的改变，如UA血流指标的升高和MCA血流指标的降低，但是这些血流参数易受外界诸多因素的干扰，导致血管血流灌注力发生改变，但是通过计算MCA和UA血流指数的比值：MCA-PI/UA-PI，则可消除外界因素影响。CPR 或可成为不良妊娠结局的重要预测因子，最新一项Meta分析显示多普勒超声CPR可以对单胎妊娠不良围生结局的预测有更优的价值，临床工作中应用UA、MCA计算CPR可以提高多普勒在预测单胎妊娠围生期不良结局中的准确性[9]。CPR代表了胎儿体内血流改变的相互作用，表现为由于缺氧引起胎盘阻力增加，从而导致UA的舒张期血流减少，多普勒超声脐动脉S/D、RI、PI升高，当这些改变发生时，脑血管扩张，启动脑保护效应，大脑中动脉S/D、RI、PI降低，因此表现为CPR值下降。并且多普勒超声监测CPR，可避免临床工作中不必要的干预和焦虑，避免FGR胎儿的过度干预，降低剖宫产和早产儿的发生率。本研究结果显示，以CPR<1.08作为参考值，CPR<1.08诊断FGR的灵敏度96%，特异度88%，AUC最大值为0.96，明显优于UA和MCA单条血管及单个指标的检测，对FGR胎儿的孕期风险评估具有更优的价值。与文献[10]报道基本一致。

黄苑铭等[11]发现，CPR可作为FGR高风险胎儿，尤其是早发性(<34周)FGR胎儿围生期不良妊娠结局的预测指标。对于CPR<1.08预测早发FGR的灵敏度为87%，特异度为43%，阳性预测值为83%，阴性预测值为50%，AUC为80%。这对诊断为小于胎龄儿(SGA)和适于胎龄儿(AGA 接近足月)的胎儿健康评估有重要意义。早发性FGR与晚发性FGR相比，具有高合并症和并发症的特点,新生儿结局较差,应给与更多的临床关注和监测[12]。张兰珍等[13]发现，孕28～31+6周和孕32～36+6周FGR胎儿，CPR检测意义相比UA、MCA血流指标更具优越性，作为FGR的预测指标，有重大临床指导意义。

Prior等[14]前瞻性研究评估了400例足月AGA胎儿，发现11%存在CPR异常，并发现因胎儿窘迫行剖宫产的患者中有36.4% CPR 异常。多项临床研究证实，CPR可作为不良妊娠结局的重要预测指标，尤其可评估FGR胎儿的转归[11,13,14]。适于孕龄或晚发SGA(>34周妊娠)的异常CPR的胎儿在需要紧急剖宫产的分娩中发生率较高，脐血PH较低，与正常CPR的胎儿相比，需行新生儿重症监护的概率高。与正常CPR的胎儿相比，妊娠早期SGA(妊娠<34周)，发生低出生体重、体重低于第10百分位、高剖宫产率、低Apgar评分、新生儿酸中毒、新生儿高ICU入住率、新生儿不良预后率等不良妊娠结局风险较高。本研究结果发现，CPR<1.08组，新生儿5 min Apgar评分<7.0、胎儿窘迫行剖宫产、异常NST、入住NICU、不良围生儿结局发生率均高于对照组，且差异均有统计学意义。这与文献[15]结果一致。

综上所述，CPR是FGR胎儿不良妊娠结局预测的重要指标，可评估FGR不良围生儿事件的发生，与胎儿转归密切相关。优于超声生物物理评分、MCA、UA等评估指标。但目前尚缺乏统一CPR临界值，并且缺乏研究证实CPR指导FGR胎儿的分娩时机。期待大量的临床试验和多中心的研究进一步来证实其在妊娠分娩中的使用价值。