质子泵抑制剂在心血管住院患者中的用药情况及合理性分析

石秀锦，严 续，张 翼，陈 曦，许 莎，林 阳（.首都医科大学附属北京安贞医院药事部，北京 0009；.首都医科大学化学生物与药学院临床药学系，北京 00069）

质子泵抑制剂（proton pump inhibitors，PPIs）是目前作用最强的胃酸分泌抑制剂，除治疗性应用外，预防应激性溃疡（stress ulcer，SU）也是PPIs的主要用途之一，尤其在心内科用于预防抗血小板药相关的消化性出血及在外科用于预防围术期SU。但有研究[1]表明，25%～70%的患者无指征使用PPIs，而PPIs过度使用会增加严重不良反应如骨质疏松性骨折、肠道感染和视觉障碍等疾病[2-4]，造成医疗资源浪费和医疗费用增加。本研究对住院患者尤其是心内科和心外科的住院患者PPIs的使用情况进行点评和分析，进而了解心血管领域PPIs的使用情况，为进一步规范、合理预防性使用PPIs提供参考依据。

1 资料与方法

1.1 一般资料

通过医院信息系统（HIS）调取2019年住院患者用药情况，包括药品名称、规格、数量、剂型、使用金额、临床诊断、用药指征、用法用量等。并随机抽取2019年9月心内科和心外科PPIs出院患者病历各100份进行用药合理性分析。

1.2 方法

参照世界卫生组织（WHO）推荐的限定日剂量（defined daily dose，DDD）方法，统计PPIs的销售金额、用药频度（defined daily dose system，DDDs）、药品日均费用（defined daily cost，DDC）及排序比（B/A）等指标。DDD值按照药品说明书的推荐用量和《新编药物学》成人常用日剂量以及临床使用习惯确定[5]。

根据相关共识、指南和建议[6-7]，评价PPIs预防用药是否合理；根据上述各指南推荐的用法用量及疗程、各PPIs药品说明书、《新编药物学》（18版）[8]以及《处方管理办法》和《医院处方点评管理规范（试行）》等要求，从PPIs的遴选药品、剂型及给药途径、用法与用量、药物相互作用及疗程等方面对随机抽取的病历逐一点评和综合分析，判断是否存在使用不适宜的情况。

2 结果

2.1 住院患者PPIs使用情况

2.1.1 全院住院患者PPIs使用及分布情况 2019年我院住院患者药品使用金额48 828.40万元，PPIs金额1 247.76万元（2.56%）。住院药房有5种PPIs，共10个品规，其中注射剂4个，金额为706.47万元（56.62%），口服制剂6个，金额为541.29万元（43.38%）。雷贝拉唑钠肠溶胶囊金额排第1位，注射剂中注射用泮托拉唑金额最高，排第2位。详见表1。

2.1.2 使用PPIs科室分布及使用率情况 住院患者PPIs使用金额排名前5位的科室分别为心内科、心外科、ICU、普外科和消化内科，2019年9月出院患者PPIs使用率为56.80%。详见表2。

2.1.3 心内科住院患者PPIs使用情况分析 心内科是住院使用PPIs金额构成比最大的科室，雷贝拉唑钠肠溶胶囊是心内科使用最频繁且金额构成比最高的PPIs。详见表3。

2.1.4 心外科住院患者PPIs使用情况分布 心外科PPIs销售金额排名第二，注射用兰索拉唑是心外科消耗金额构成比最高的PPIs。详见表4。

2.2 住院患者PPIs使用情况合理性分析

随机抽取2019年9月心内科和心外科使用PPIs出院患者病历各100份进行用药合理性分析。

2.2.1 心内科用药合理性分析 心内科100例患者PPIs用药指征、遴选药物及用法用量等均合理。男性57例，女性43例，男女比例为1.33∶1；年龄42 ～78岁，平均年龄（61±8）岁，均为预防性用药，经评价用药指征均合理，其中96例为行经皮冠状动脉介入手术的患者，同时应用了双联抗血小板药物治疗（dual antiplatelet therapy，DAPT），4例为行经皮冠状动脉介入合并房颤需用华法林的三联抗血栓药物患者。82例患者使用雷贝拉唑钠肠溶胶囊，14例使用泮托拉唑肠溶胶囊，4例使用雷贝拉唑钠肠溶片，100例患者给药途径均为口服，且用量均按照说明书给药，疗程均用至出院，并开具2周的出院带药，故遴选药物和用法用量均合理。

2.2.2 心外科用药合理性分析 1）基本信息：100例患者中男性71例，女性29例，男女比例为2.4∶1；年龄17～76岁，平均（55±12）岁，平均住院时间（16±6）d；中位机械通气时间1.8 d；中位手术时间5.2 h。2）心外科患者用药指征合理性：100例患者中，9例（9.0%）无SU危险因素，判定为无指征用药；91例（91.0%）存在1～4个危险因素，见表5。3）用法用量合理性： 40例（40.0%）患者使用了1种PPIs；由于存在患者术后进入ICU，之后转出外科，或疾病需要再转入其他科室的情况，49例（49.0%）患者先后使用了2种PPIs，11例（11.0%）患者先后使用了3种PPIs。bid给药比例为39.2%（67/171），其余均为qd。其中PPI由静脉过渡到口服的患者11例，占预防用药患者的11.0%。给药频次及途径存在不合理情况。见表6。4）给药时机和疗程合理性： 91例有用药指征的患者中， 4例术前使用PPIs，87例术后使用。预防SU疗程为1～19 d，平均（4.1±3.2）d，48例（48.0%）患者在危险因素消失后仍使用PPI，8例（8.0%）患者使用PPIs从术后用到出院。

表1 2019年PPIs的销售金额、构成比、DDDs、排序比及DDCTab1 Consumption sum, constituentratio, DDDs, the rankingratio and DDC of PPIs in 2019

表2 PPIs使用科室分布及使用率情况Tab 2 Department distribution and utilization rate of PPIs

表3 2019年心内科住院患者PPIs使用情况分析Tab 3 Analysis of PPIs in cardiology department in 2019

表4 2019年心外科住院患者PPIs使用情况分析Tab 4 Analysis of PPIs in cardiac surgery department in 2019

表5 心外科100例PPIs使用患者的危险因素及用药指征Tab 5 Risk factors and indications of PPIs use in 100 patients of cardiac surgery department

表6 心外科PPIs给药剂量、给药途径及频次情况Tab 6 Dosage, route and frequency of PPIs in cardiac surgery department

3 讨论

3.1 住院患者PPIs使用情况

2019年所有住院患者PPIs药品使用金额占全院住院药品总金额的2.56%，排名前5位的科室分别为心内科、心外科、ICU、普外科和消化内科。我院是以治疗心血管疾病为重点的综合性医院，PPIs为心内科和心外科预防SU的常用药物，应用较为广泛，雷贝拉唑肠溶胶囊用药金额排名第1位，DDDs值最高，与其抑酸效力强、作用靶点多，可在5 min内达到最大抑酸效果[9]，且药物相互作用少等因素有关，排序比为1，DDC为6.33元，表明其经济性较好。注射用泮托拉唑是注射剂中用药金额最高的PPIs，占PPIs总金额的20.68%，排第2位，DDDs排名第5位，排序比为0.4，说明价格较高，且普遍存在超疗程使用的情况，不但增加了患者的经济负担，同时也造成医疗资源的浪费，需要重点管理。

3.2 PPIs用药合理性

3.2.1 心内科PPIs使用情况 适应证方面，心内科点评病例PPIs主要用于预防DAPT引起的胃黏膜损伤，2017年欧洲心脏病学会DAPT指南[10]指出，心内科应用DAPT患者不需要考虑其他因素，可以常规使用PPIs；2016年美国ACC/AHA DAPT指南[11]显示，DAPT联合PPIs治疗应考虑年龄、合并使用甾体或非甾体抗炎药、激素以及消化道出血病史等情况综合评价患者的出血风险，从而决定患者是否应该联合PPIs治疗；我国相关专家共识[7]指出DAPT患者可预防性使用PPIs，故本次未见适应证不适宜医嘱。由于PPIs与氯吡格雷存在相互作用，应尽量避免使用对CYP2C19抑制作用强的PPIs，如奥美拉唑和埃索美拉唑[7]，选择相互作用少的雷贝拉唑或泮托拉唑[12-13]，本次点评发现，86例患者选用雷贝拉唑，14例选择泮托拉唑，说明临床用药已考虑到药物相互作用问题。相关专家建议[6]指出，DAPT常规剂量首选口服，抽取样本PPIs给药途径均为口服，剂型和给药途径合理。对于经皮冠状动脉介入治疗术后使用DAPT时，如需合用PPI，建议连续使用不超过6个月，此后可换用 H2受体阻断剂或间断使用PPI[7]；三联抗血栓药者（口服抗凝血药 + 标准DAPT），PPI应至少应用6个月[14]。本次点评结果显示患者使用DAPT均有PPI出院带药，疗程亦合理。心内科抽查病例合理用药达到100%。

3.2.2 心外科PPIs使用情况 心脏术后以SU等的急重症导致预后不良，危重患者合并SU大出血的死亡率目前仍在50%以上[15]，SU在心外科术后的防治是非常重要的，但过度使用PPIs会增加严重不良反应的发生风险，因此严格把握适应证非常重要。本研究中9例（9.0%）无SU危险因素，51例（51.0%）存在1个危险因素，为避免过度使用，仍应严格把握预防SU的用药指征。

PPIs预防SU的目标是控制胃内pH值＞ 4，对于一般的SU，qd给药即可[16]。心外科手术创伤较大，为了持续性维持胃内pH值＞ 4，可bid给药[15]。本研究100例患者171例次PPIs预防用药方案中，104例次（60.8%）给药频次为qd。PPIs注射剂与口服制剂相比，对胃内pH值的控制效果两者相似[17]。对存在1个高危因素的围术期患者，PPIs口服给药即可，不能口服时，方可考虑静脉给药，在病情稳定并开始肠内营养或进食后，应由静脉过渡为口服治疗[6]。本研究中使用PPIs预防SU的171例次用药方案中，只有11例次PPIs为口服给药，术后禁食水状态下使用静脉PPI合理，而转入普通病房后仅有11例（11.0%）患者过渡为口服用药，给药途径不合理，且静脉给药会造成心脏术后患者入量增加，不利于患者心功能的恢复。

专家建议[6]指出对于预估术后有发生SU风险的患者，可在围术期1周内口服药物提高胃内pH值。本研究仅4例术前开始预防用药，均为静脉给药，与相关权威指南共识不符，增加了医疗费用和不良反应风险。目前PPIs的停药指征为患者病情稳定，可耐受肠内营养或已进食，临床症状开始好转或转入普通病房后应将静脉用药改为口服用药并逐渐停药[6]。一项纳入889例肠内营养患者的荟萃分析显示，对于已经耐受肠内营养的患者继续使用药物预防SU并不能降低出血和总体病死率，且可能会增加感染医院获得性肺炎的风险[18]。本研究中，用PPIs预防SU的用药时间平均为4.1 d，有48例（48.0%）患者在病情稳定后未及时转为口服用药或停药，最长的不合理疗程为19 d，停药时机存在不合理情况。由此可见，我院心外科围术期在PPIs预防SU的给药途径、时机和疗程等方面，均存在较大可优化或改进空间。

综上，PPIs预防用药过度使用情况普遍存在，医院应该重点管理，药事部可联合医务部等多部门制定有据可循的院内PPIs使用规范和实施细则，通过加强培训、专项点评与管理，将PPIs合理用药落实到具体科室、具体医师、具体医嘱病历的环节，结合绩效与公示等措施，促进PPIs预防SU的合理应用。