还原型谷胱甘肽联合生长抑素治疗肝硬化合并上消化道出血的疗效及对血液流变学的影响

鄢冬梅,鄢长秀

沈阳七三九医院：1.肝病科；2.检验科，辽宁沈阳 110034

肝硬化是临床上较为常见的慢性进行性肝脏疾病，主要是由一种或多种病因长期反复所致的弥漫性肝损伤，疾病早期患者肝脏代偿功能较强，多数无明显症状，但随着疾病进展，患者可出现明显的肝功能损伤、门静脉高压、食管-胃底静脉曲张，并累积到多系统，上消化道出血是该病中较为常见的并发症，具有起病急、进展快、出血量大等特点，若得不到适当的处理极易加重肝硬化腹水，令肝性脑病的风险增加，病死率可达50%～70%，严重影响预后[1]。有较多报道显示，在肝硬化合并上消化道出血的患者中存在明显的血液流变学障碍，也是导致疾病进展的重要因素，积极调节血液流变学的紊乱在改善病情方面起关键作用[2-3]。

联合用药是目前肝硬化合并上消化道出血的常用治疗手段，多以质子泵抑制剂(PPI)联合血管收缩剂的方案为主，但仍有部分患者无法获得满意的止血。近年来有学者发现，还原型谷胱甘肽可通过抗氧化应激、调节血管功能等机制，发挥止血效果[4]。因此，本研究旨在探讨还原型谷胱甘肽联合生长抑素治疗肝硬化合并上消化道出血中的止血效果，并分析其对血液流变学的影响。

1 资料与方法

1.1一般资料 选择本院2017年1月至2019年12月接诊的85例肝硬化合并上消化出血的患者进行研究。纳入标准：(1)有肝硬化病史，诊断标准参照《病毒性肝炎防治方案》[5]；(2)有呕血、黑便等症状，并经内窥镜检查出现上消化道出血；(3)患者及家属同意此研究。排除标准：(1)合并消化道溃疡、急性糜烂性出血性胃炎等引发消化道出血的疾病；(2)出血严重，需行手术治疗；(3)合并血液系统疾病、肾功能异常等；(4)对研究中使用的药物有禁忌；(5)精神障碍。85例患者通过随机数字表法分为观察组45例和对照组40例，两组一般资料差异无统计学意义(P>0.05)。见表1。

表1 两组一般资料比较[n(%)或

1.2方法 两组均给予常规禁食、输血、补液、止血、护肝、抗感染、保持水电解质和酸碱平衡、营养支持、预防并发症等处理，并给予泮托拉唑钠(规格40 mg，东北制药集团沈阳第一制药有限公司生产，国药准字H210123356)40 mg加入250 mL生理盐水中，静脉滴注，2次/日，每12小时1次。

对照组给予生长抑素(规格3 mg，瑞士雪兰诺有限公司生产，注册证号X19990113)，首次给予0.25 mg负荷剂量，之后以0.25 mg/h持续静脉滴注，根据患者反应逐渐增加剂量，最高不超过0.50 mg/h，连续用药72 h，停止出血后再持续用药72 h。观察组在对照组基础上联合还原型谷胱甘肽(规格0.3 g，重庆药友制药有限责任公司生产，国药准字H19991068)1.2 g加入100 mL生理盐水中静脉滴注，1次/天，连续用药3 d。两组72 h内仍未止血者可进行内镜下止血或气囊压迫止血或介入止血等处理。

1.3观察指标 采集治疗前、治疗后72 h静脉血4 mL，并使用FASCO全自动血液流变仪3010A型检测血液流变学指标(全血高切、低切黏度及血浆黏度)的变化，并使用法国Stago公司生产的STA-R Evolution全自动血凝分析仪检测凝血功能指标的变化，包括活化部分凝血活酶时间(APTT)、凝血酶原时间(PT)、纤维蛋白原(FIB)；并记录输血量、止血时间、再出血率、住院时间及不良反应。输血标准：(1)体位改变出现血压降低、心率加速、晕厥、失血性休克等症状；(2)血红蛋白<70 g/L或血细胞比容<25%(输血过程中需根据血红蛋白调整水平决定输血量)。再出血率为止血48 h后再次出血患者例数在总患者数中所占的比例。

1.4疗效评价标准 参照文献[6]评价，显效：治疗48 h内停止出血；有效：治疗49～72 h停止出血；无效：治疗72 h后仍存在活动性出血。停止出血判定标准符合下述一项即可：(1)无呕血、黑便、肠鸣音亢进症状，血压、心率稳定；(2)经胃镜检查活动性出血消失；(3)胃管抽吸液清晰，无出血，隐血试验呈阴性；(4)粪便为黄色，便潜血试验呈转移。总有效率=显效率+有效率。

2 结 果

2.1两组临床疗效比较 观察组有2例在治疗72 h后仍有活动性出血，经气囊压迫止血获得止血；对照组有8例治疗72 h后仍有活动性出血，其中5例经过气囊压迫止血后获得止血，3例经内镜下止血后获得止血。观察组总有效率高于对照组(P<0.05)。见表2。

表2 两组临床疗效比较[n(%)]

2.2两组血液流变学比较 治疗后，观察组全血高切黏度、低切黏度、血浆黏度比对照组高(P<0.05)。见表3。

表3 两组血液流变学比较

2.3两组凝血功能比较 治疗后，两组凝血功能指标均较治疗前明显改善(P<0.05)；观察组APTT、PT均低于对照组，FIB高于对照组，差异均有统计学意义(P<0.05)。见表4。

表4 两组凝血功能比较

2.4两组输血量、止血时间、再出血率、住院时间比较 两组再出血率比较差异无统计学意义(P>0.05)；观察组输血量低于对照组，止血时间、住院时间比对照组短，差异均有统计学意义(P<0.05)。见表5。

表5 两组输血量、止血时间、再出血率、住院时间比较

2.5两组不良反应比较 观察组出现2例恶心呕吐、1例眩晕、1例皮疹，不良反应总发生率为8.89%；对照组有2例恶心呕吐、1例眩晕，不良反应总发生率为7.50%。两组不良反应总发生率差异无统计学意义(χ2=0.054，P=0.816)。

3 讨 论

肝硬化患者发生上消化道出血的关键因素是由于食管胃底静脉曲张破裂出血，可导致患者休克、电解质紊乱、自发性腹膜炎、肝性脑病等并发症，且会加重肝损伤程度，严重影响生命安全。有报道显示，在肝硬化合并上消化道出血的患者中，APTT、TT延长，FIB表达降低，多种凝血因子的能力呈降低状态，而上述因素可降低血浆黏度，导致血液流变学紊乱，不仅是引发患者出血尤其是再出血的关键因素，而且也与肝细胞损伤程度密切相关[7]。因此，积极提高血浆黏度，纠正血液流变学是治疗和预防肝硬化合并上消化道出血中的重要举措。

生长抑素联合泮托拉唑是目前治疗上消化道出血的常用方案，泮托拉唑作为第3代质子泵抑制剂，具有抑制胃酸分泌、促进黏膜修复、预防再出血等作用[8]。生长抑素也被称作是生长激素抑制剂，具有多种生物学效应，包括抑制胃酸、胃蛋白酶释放，提高黏膜屏障、降低门静脉高压、保护胰腺细胞等功效。虽然生长抑素联合泮托拉唑可取得一定疗效，但部分患者止血时间较慢，而延长用药时间可增加感染风险，导致患者不得不接受手术治疗，增加治疗痛苦。还原型谷胱甘肽是临床上常见的抗氧化剂，在维持细胞内氧化还原平衡、防止细胞不受缺血-再灌注所致的脂质过氧化损伤中作用关键，对多种原因所致的肝脏损伤具有保护作用[9]。

本研究显示，联合还原型谷胱甘肽的患者在血液流变学及凝血功能指标的改善程度上更明显，这是由于还原型谷胱甘肽作为抗氧化剂，对血管内皮的收缩具有调节作用，可改善体内的微循环障碍、降低内脏血流，且还原型谷胱甘肽本身对肝脏损伤有保护效应，在缓解肝脏缺血、缺氧损伤等同时，可提高肝脏生成凝血因子的能力，纠正血流动力学紊乱；KARINCAOGLU等[10]也发现，还原型谷胱甘肽可通过缓解上消化出血患者的氧化应激反应，提高机体抗氧化能力，且对血管活性分子具有调节作用，有助于减少出血量。且生长抑素具有抑制胃酸释放、改善黏膜屏障功能等作用，生长抑素和还原型谷胱甘肽联合使用可相互协同、相互促进，进一步促进疾病恢复。此外，本研究中观察组的患者在72 h内获得止血成功的患者更多，且输血量更低，止血时间、住院时间更短，也进一步提示联合还原型谷胱甘肽可提高止血效果，且安全性较好。

综上所述，还原型谷胱甘肽联合生长抑素对肝硬化合并上消化道出血患者的止血效果满意，且可有效调节血液流变学，改善凝血功能，安全性好。