基层医院筛查新型冠状病毒肺炎的实验室生物安全防护措施

王艳海，张俊义，丰乃奇，周小英，赵 启，王淑君，张晓荣，符凤娟

内蒙古自治区鄂尔多斯市东胜区人民医院检验科，内蒙古鄂尔多斯 017000

新型冠状病毒肺炎(COVID-19)的诊疗方案中诊断疑似病例前，均需要做血常规、肝功能、心肌酶、C反应蛋白、红细胞沉降率、降钙素原和D-二聚体等指标的实验室检查。基层医院病原微生物实验室如何进行实验室生物安全防护，仍然宣传、贯彻不到位，缺乏对法律法规、规范、专家共识的学习，实验室未做好充分、有效的防护。另外在标本转运和检验过程中如何做到安全、可靠的个人防护，尤为重要。因此医院应根据实际情况制订相应的防护措施。参考《新型冠状病毒感染的肺炎诊疗方案(试行第五版)》等文件[1-3]，本文探索基层医院在筛查COVID-19患者时，临床实验室如何在实施常规检验过程中开展行之有效的生物安全防护，以供二级及以下基层医院临床实验室参考使用。

1 新型冠状病毒(SARS-CoV-2)介绍

冠状病毒是一种具有包膜的RNA病毒，广泛存在于人类、哺乳动物和鸟类宿主，可以导致呼吸道、肠道、肝脏和神经系统疾病。SARS-CoV-2属于网巢病毒目冠状病毒科，属于β属，有包膜，颗粒呈圆形或椭圆形，常为多形性，直径50～200 nm，为单链正股RNA病毒。S蛋白是病毒的主要蛋白之一，其编码基因用于病毒分型。N蛋白包裹病毒基因组，可作为诊断抗原。对有机溶剂敏感，对热、紫外线和常用化学消毒因子都比较敏感[4]。

2 医护采集标本

2.1医生医嘱申请，护士采集 从事SARS-CoV-2检测标本采集的技术人员应经过生物安全培训和具备相应的实验技能。采样人员穿戴个人生物安全防护装备可参照如下顺序进行：戴帽子，戴N95口罩，戴内层手套，穿防护服，穿防水鞋套，戴外层手套，戴护目镜或面屏，采集临检、免疫、生化、微生物和分子生物学等标本。

2.2标识 所有标本采完后用75%乙醇擦拭标本容器表面。所有标本容器外注明标本编号、种类、姓名及采样日期。如果医院有LIS系统，在标本容器外壁上直接粘贴唯一标识的条码。

2.3封箱 采样者将标本装在两层一次性密封袋内密封(保持试管直立不倒)，密封袋要求透明、有生物安全标识。每袋装一份标本，标本要单独转运，不要和其他物品混杂，置于清洁密闭容器内，封盒前用75%乙醇喷雾消毒，之后放入正规、密封良好、方便、坚固、耐用、有生物安全标识专用的标本转运箱。标本转运箱封闭前，须75%乙醇喷雾消毒，并做好 “新冠”特殊标识。

3 标本转运及接收

3.1院内运输转运者防护 应佩戴医用帽、一次性外科口罩、乳胶手套、工作服，由专人将标本转运箱安全运抵实验室标本接收处。期间保持转运箱平稳，避免剧烈震荡、颠簸、反复冻融，不要自行打开转运箱。基层实验室建议仅检测临检、免疫、生化、微生物等标本，检测分子生物学等的标本建议直接送疾病预防控制中心或上级医院检测。

3.2实验室接收者防护 应佩戴医用帽、一次性外科口罩或N95口罩、乳胶手套、工作服。接收时，确认转运箱特殊标识明确，确认装箱前有消毒环节。如果确定没有消毒、不确定是否消毒、怀疑消毒不到位时，可于开箱瞬间用75%乙醇喷雾消毒。从标本转运箱取出清洁密闭容器后，须用75%乙醇喷雾消毒。同时标本转运箱用75%乙醇擦拭消毒。转运者和实验室接收者对标本进行双签收，如果有LIS系统，直接在LIS中扫描记录信息，完成交接。

3.3各检测室交接 实验室接收者将清洁密闭容器(保持试管直立不倒)运送至各检测室，需要做好标记(感染科病区或发热门诊留院观察、血或呼吸道标本)及交接或在各检测室LIS系统执行签收交接。有条件的实验室，工作人员应在生物安全柜内打开清洁密闭容器；无条件的实验室，工作人员打开密闭容器时用75%乙醇喷洒消毒后，取出双层密封袋完成交接。手卫生后对密闭容器用75%乙醇擦拭消毒，摘防护用品，执行手卫生。

3.4院外运输 按照《可感染人类的高致病性病原微生物菌(毒)种或样本运输管理规定》[5]要求执行。均由经过培训合格的专业人员或疾病预防控制中心的人员完成。

4 检验人员防护

4.1防护类型 接收、分拣、离心筛查患者标本以及三大常规、病毒抗原抗体检测、生化分析等操作，应当在生物安全二级实验室进行，同时有条件的医院采用生物安全三级实验室的个人防护，无条件的医院也可采用二级生物安全防护。

4.2防护用品标准 医用外科口罩(YY0469-2011)、医用防护口罩(GB19083-2010)、N95(美国NIOSH42CF R84-1995)(包括KN95[GB2626-2019])、全面型呼吸防护器、防护服、隔离衣、工作服、乳胶手套、医用防护帽、护目镜、面屏[6]。

4.3二级生物安全防护 医用防护口罩或N95口罩、乳胶手套、工作服外一次性隔离衣、医用防护帽，加手卫生。酌情可加护目镜。

4.4三级生物安全防护 医用防护口罩或N95、双层乳胶手套、面屏、护目镜、工作服外防护服、双层医用防护帽，加手卫生。必要时双层口罩。

5 标本检验

5.1前处理 不打开试管塞的操作，风险较低，二级生物安全防护。标本的离心需在通风橱内进行，离心机要用具有密封盖的转头，离心后静置15 min方可打开离心机盖。如果需要拔帽，拔试管帽时，动作应轻柔小心，防止标本飞溅，用75%乙醇喷雾消毒后进行处理，尽可能在生物安全柜里完成，再上机处理。

5.2常规标本防护 有产生气溶胶的风险，风险较低，二级生物安全防护。但如果检测仪在相对封闭且狭小的环境中此时气溶胶的浓度及存留时间、剧烈程度不确定，无法评估，则按照三级生物安全防护。

5.3标准预防 必须视所有标本及接触到的物品为潜在感染源，实行标准预防措施，检验后的标本如需封帽，需要在生物安全柜中重新盖新的帽。按标准操作规程依次脱生物安全防护装备。

6 毒株和标本管理

6.1标本保存 血清标本可在4 ℃存放3 d，-20 ℃以下可长期保存。血常规标本4 ℃保存3 d后处理。尿、便常规及微生物标本当天处理。

6.2标本处理 在高压灭菌前，喷洒消毒液后，再保存在冰箱中。如果直接高压灭菌，须塑料薄膜覆盖。

6.3防护措施 专人管理，做到双人双锁，准确记录毒株和标本的来源、种类、数量、编号登记，采取有效措施确保毒株和标本的安全，严防发生误用、恶意使用、被盗、被抢、丢失、泄露等事件。

7 废液的处理

7.1普通污水 产生于洗手池等设备，对此类污水应当单独收集，排入实验室污水处理系统，经医院污水处理系统处理达标后方可排放。

7.2感染性废液 在实验操作过程中产生的废水处理方法，即实验室内仪器连接的废液桶按1 L水加8片消毒片(有效氯含量每片250 mg)比例(即有效氯水平为 2 000 mg/L)，消毒1.5 h，总余氯量10 mg/L后排入实验室污水处理系统。

8 废物的处理

8.1医疗废物 收集容器应当具有不易破裂、防渗漏、耐湿耐热、可密封等特性。废物处置之前，应当存放在实验室内指定的安全地方。在离开污染区前应对包装袋表面采用1 000 mg/L的含氯消毒液喷洒消毒。

8.2处理方式 实验过程如使用锐器要直接弃置于锐器盒内，锐器盒盛装锐器达到容器的3/4左右体积时应进行封口。小型固体废物如组织标本、耗材、个人防护装备等均需经过压力蒸汽灭菌处理。应当使用双层包装袋盛装医疗废物，采用鹅颈结式封口，分层封扎[7]。

8.3记录 建立废弃物处理记录，定期对处理后的污水进行监测，采用生物指示剂监测压力蒸汽灭菌效果。每个包装袋、锐器盒应当系有或粘贴中文标签，见图1，登记资料保存3年。高压灭菌销毁记录必须和标本保存记录一致，并专人负责，明确责任人。

图1 医疗废弃物标签

8.4交接 经消毒灭菌处理后移出实验室的固体废物，集中交由固体废物处理单位处置。

9 实验室生物安全普通消毒、操作失误或意外的处理

9.1常规消毒 每天试验前后的桌面、台面及地面消毒使用有效氯水平为1 000 mg/L的消毒液或84消毒液100倍稀释或75%乙醇擦拭，消毒液需要现用现配，2 h内使用。

9.2局限污染处理 标本污染生物安全柜的操作台造成的局限污染，使用有效氯水平为5 500 mg/L的消毒液，消毒30 min以上。

9.3实验室的污染处理 使用5 500 mg/L有效氯消毒液的毛巾覆盖污染区。必要时(大量溢撒时)可用过氧乙酸加热熏蒸实验室，剂量2 g/m3，熏蒸过夜；或20 g/L过氧乙酸消毒液用气溶胶喷雾器喷雾，用量8 mL/m3，作用1～2 h。熏蒸时室内湿度为60%～80%。

9.4高压 实验室产生的其他医疗垃圾严格遵循生物安全操作要求，采用压力蒸汽灭菌处理，并进行实验室换气等，防止次生危害。

10 其他防护措施

(1)无论防护条件是否满足要求，标准预防、不定期通风和手卫生是最重要的防护措施。

(2)实验室工作人员必须有安全意识，不能麻痹大意，以往及当下的经验教训表明安全意识越强，发生院内感染的概率越小。若工作人员的积极性或者执行力不足，必须加强监管、监督，制订惩罚制度，对执行不到位的人按制度处理。

(3)工作人员勤洗手，遵循七步洗手法：内-外-夹-弓-大-立-腕。所有人员知晓流程，七步洗手法、穿脱防护服知晓率达到100%，依从性达到100%。

(4)注重室内空气消毒，用过氧化氢、二氧化氮或者二氧化氢等消毒剂，采用超低容量喷雾法进行消毒，有条件的实验室可采用循环风空气消毒机消毒。

11 讨 论

COVID-19患者潜伏期不完全确定，但潜伏期和携带者均有可能具有传染性[4]。COVID-19患者的呼吸道标本(鼻咽拭子、咳痰、抽吸痰、支气管肺泡灌洗液、组织等)含有病毒，明确有传染性[8]，亦可通过接触传播(如手-口途径、粪-口途径)。但腹泻患者的粪便、尿液、胸腔积液之外的其他正常无菌体液(脑脊液、心包积液、腹水、后穹隆穿刺液、关节液)、腹膜透出液、精液、女性生殖道分泌物等，是否有潜在的传染性，仍然未知，所以检验人员对以上标本类型应按有传染性处理，尽量避免暴露环节，以及离心后静置，避免产生气溶胶。在目前的形势下，应做好病原微生物生物安全防护，个人防护尤其重要。通过认真梳理各级卫生部门颁布的COVID-19诊疗方案、防治措施、法律法规、技术规范及专家共识等内容[8]，制订出适合基层医院的生物安全防护流程，并指导临床检验室从医护人员标本采集，标本转运、接收及处理到医疗废物处理等各环节制订规范的操作流程和防控措施，有效降低病毒传播风险，保护医护人员和患者的健康安全。本院制订的生物安全防护流程贯穿检验前(采集和运送)、检验中(标本前处理和检验)和检验后(废弃物和意外处理)，至此未发生一例医护人员感染，可以为二级及以下基层医院临床实验室借鉴参考。