不同麻醉方式对老年股骨颈骨折患者术后早期认知功能及疼痛的影响

雷云龙，马真真

1.山东省立第三医院麻醉科，山东济南 250031;2.山东省立医院西院泌尿微创科，山东济南 250022

老年人由于老年性骨质疏松及体质弱的原因，易在外力作用下发生骨折，其中常见的是老年髋部骨折。据国外学者预测，到21世纪中叶，全球新发的髋部骨折将会增加至630万例，而股骨颈骨折所占比重将>50%[1]。老年人股骨颈骨折后在没有手术禁忌证的前提下应尽早手术治疗，以防止长期卧床带来的多种并发症。

由于麻醉方式的选择对患者术后早期认知功能的影响一直以来都存在争议，之前就有研究表明全身麻醉(以下简称全麻)会大大增加患者术后发生认知功能障碍(POCD)的风险，并对患者的预后造成影响[2]。同时，有研究表明腰-硬联合麻醉能够有效减少、阻断对中枢神经的影响，并且能够避免使用全麻药物，有利于减少老年患者术后POCD的发生率[3]。术后早期并未有标准定义，通过查询相关报道[3-5]，结合临床实际中对术后早期的认知，笔者将本研究中提及的术后早期定义为术后7 d内。本研究就全麻与腰-硬联合麻醉对老年股骨颈骨折患者术后早期认知功能及疼痛的影响进行观察与分析，现将结果报道如下。

1 资料与方法

1.1一般资料 收集2018年8月至2019年11月因股骨颈骨折于山东省立第三医院手术治疗的老年患者共60例，纳入患者皆自愿接受简易精神状况检查(MMSE)与认知功能测试。采用随机数字表法分为观察组与对照组，每组30例。对照组男14例，女16例；平均年龄(73.30±4.85)岁；平均体质量指数(22.03±1.03)kg/m2；美国麻醉医师协会(ASA)分级Ⅰ级12例，Ⅱ级18例。观察组男12例，女18例；平均年龄(72.27±4.75)岁；平均体质量指数(21.67±1.45)kg/m2；ASA分级Ⅰ级10例，Ⅱ级20例。两组患者术前一般情况比较差异无统计学意义(P>0.05)，可进行对比。

1.2纳入与排除标准 纳入标准：(1)年龄在60～80岁的患者；(2)ASA分级Ⅰ/Ⅱ级；(3)体质量指数在19～24 kg/m2的患者；(4)签署知情同意书者。

排除标准：(1)有过颅脑外伤、手术不适宜采用椎管内麻醉者；(2)患有神经或精神系统疾病无法配合手术及随访者；(3)正在服用或长期服用对神经系统功能有影响的药物，如抗焦虑、抑郁药，麻醉性镇痛药及安眠药等；(4)围术期发生严重并发症或其他使患者无法完成随访的事件者。

1.3麻醉方法 两组患者在术前建立静脉通道，对心电、呼吸、血压及血氧饱和度等进行监测。

观察组：采用腰-硬联合麻醉。根据手术医师及患者具体情况选择合适的体位后，麻药使用10%的葡萄糖液1 mL+0.75%布比卡因2 mL。将麻醉平面控制在第6胸椎平面以下，若麻醉平面不够或腰麻作用减弱时，由硬膜外导管注入0.5%罗哌卡因+1%利多卡因混合液维持麻醉，术毕静脉给予盐酸昂丹司琼注射液8 mg。

对照组：采用全麻。依次给予芬太尼注射液4～6 μg/kg，顺阿曲库铵0.15 mg/kg，丙泊酚1.0～1.5 mg/kg进行麻醉诱导，气管插管后连接呼吸机行机械通气，潮气量(Vt)8～10 mL/kg，呼吸频率(RR)10～12次/分，吸呼比为1∶2，气道峰压<30 mm Hg，血氧饱和度(SpO2)95%～100%，呼吸末二氧化碳(PETCO2)35～45 mm Hg。麻醉维持：静脉泵注瑞芬太尼0.15～0.5 μg/(kg·min)，丙泊酚4～6 mg/(kg·h)，顺阿曲库铵0.15 mg/(kg·h)，根据血压和心率状况调整瑞芬太尼的泵入速度，必要时使用血管活性药物使血压和心率保持平稳，变化幅度在基础值±20%以内。

1.4观察指标 (1)观察两组患者术前及术后1、3、7 d MMSE评分。MMSE表格简单易操作[6]，包括以下7个方面：时间定向力，地点定向力，即刻记忆，注意力及计算力，延迟记忆，语言，视空间。共30项题目，每项回答正确得1分，回答错误或答不知道评0分，量表总分范围为0～30分。测验成绩与文化水平密切相关，正常界值划分标准：文盲>17分，小学>20分，初中及以上>24分。由专人在术前及术后1、3、7 d对患者进行MMSE表格评分，并记录两组患者血清神经元特异性烯醇化酶(NSE)、S100B、β-淀粉样蛋白(Aβ)水平，以及两组患者术后POCD发生率。本次研究中将MMSE评分较术前降低≥2分者认定为术后发生POCD[7]。(2)分别在术后4、8、12、24 h记录两组患者的疼痛视觉模拟(VAS)评分，0分代表完全无痛，10分代表疼痛难忍。(3)记录两组患者术中不良反应发生情况。

2 结 果

2.1MMSE评分的比较 两组患者的MMSE评分组间比较，术前及术后1、7 d差异无统计学意义(P>0.05)；而术后3 d，两组患者的MMSE评分组间比较差异有统计学意义(P<0.05)；两组患者术后MMSE评分组内比较，与术前相比，术后1、3、7 d均有降低，并呈现先降低后升高的趋势，差异有统计学意义(P<0.05)，见表1。

表1 两组患者MMSE评分比较分)

2.2POCD发生率的比较 两组患者术后1、3、7 d POCD发生率组间比较差异均无统计学意义(P>0.05)；与组内术后1 d相比，两组患者术后3、7 d POCD发生率均减少，差异均有统计学意义(P<0.05),见表2。

表2 两组患者POCD发生率比较[n=30,n(%)]

2.3VAS评分的比较 两组患者术后8、12 h的VAS评分组间比较差异均有统计学意义(P<0.05)，在术后4、24 h的VAS评分组间比较差异无统计学意义(P>0.05)，见表3。

表3 两组患者术后不同时间点VAS评分比较分)

2.4血清NSE、S100B、Aβ水平的比较 两组患者术前血清NSE、S100B、Aβ组间比较，差异均无统计学意义(P>0.05)。术后 1、3、7 d观察组NSE、S100B、Aβ水平均低于对照组(P<0.05)，见表4。

表4 两组患者术前及术后1、4、7d血清NSE、S100B、Aβ水平的比较

2.5术中不良反应的比较 两组患者术中各不良反应发生情况比较，差异无统计学意义(P>0.05)，见表5。

表5 两组患者术中不良反应情况比较[n(%)]

3 讨 论

老年患者在遭受创伤、手术等一系列应激反应后会出现中枢神经系统的并发症，主要表现为精神失常、人格障碍等，严重者可发展为永久性认知障碍。前期已有大量的研究表明，年龄、麻醉药物的使用与患者术后POCD的发生关系密切[8]。尽管有研究已经确认不同麻醉方式与术后POCD之间存在相关性，但关于不同麻醉方式对患者术后认知功能的影响程度还有较大争议[9]。

本研究两组患者采取不同麻醉方式后，术前与术后各时间点的MMSE评分比较差异有统计学意义(P<0.05)，且术后各时间点内MMSE评分要显著低于术前，结果表明无论是腰-硬联合麻醉还是全麻均会对患者术后早期认知功能产生负面影响[10]。本研究中两组患者MMSE评分术后1、7 d比较差异均无统计学意义(P>0.05)，而术后3 d的差异有统计学意义(P<0.05)。分析其原因有：(1)由于腰-硬联合麻醉的恢复时间要短于全麻。在术后3 d这个时间点，尽管两种麻醉方式脑血流量暂时减少，但在腰-硬联合麻醉结束后患者能快速恢复到麻醉前的状态。(2)这也可能与两种方式药物品种、剂量的区别有明显关系，导致两组患者MMSE评分差异。基于此，本研究可得出结论：由腰-硬联合麻醉引起的低氧以及低灌注在术后的恢复速度较全麻快。

两组患者术后3、7 d与术后1 d的POCD发生率相比明显减少，差异有统计学意义(P<0.05)，而两组患者在术后各时间点的POCD发生率组间比较，差异均无统计学意义(P>0.05)。原因是本研究的样本量不足以及评分过程中产生的人为偏倚导致的，周红梅等[11]也有类似研究，这也是本研究的不足之处。在今后的研究中，应当增加样本量以及尽可能避免数据偏倚的产生。

血清NSE、S100B及Aβ指标可在一定程度上反映神经细胞的细胞毒性，能作为一项神经功能障碍的有效监测指标[12]。本研究结果观察组术后1、3、7 d血清NSE、S100B、Aβ水平均低于对照组，这更从侧面证实了腰-硬联合麻醉要比全麻术后恢复时间的周期短。此外，术后疼痛会使患者产生焦虑感，影响睡眠，也会使POCD发生率升高。本研究通过观察两组患者术后4、8、12 h和24 h的疼痛VAS评分，得出术后8、12 h两组患者的VAS评分比较差异有统计学意义(P<0.05)。说明尽管腰-硬联合麻醉的镇痛效果要优于全麻，可能是由于全麻短时间内机体难以完全发挥代偿作用，表现为交感神经介导性的疼痛。

综上所述，本研究结果表明，腰-硬联合麻醉和全麻这两种麻醉方式对老年股骨颈骨折患者术后早期认知功能均有不良影响，但腰-硬联合麻醉更具有安全性。在具有相同适应证的条件下优先选择腰-硬联合麻醉会对患者术后早期认知功能的影响小，且术后镇痛效果更具优势。