异体肌腱在陈旧性跟腱断裂修复中的应用

刘江锋

河北医科大学附属邢台人民医院骨关节科，河北邢台 054000

随着人们参加高强度运动的增多，尤其是中老年患者参与率的增加，跟腱断裂的发生率逐渐增高，尽管跟腱在人体内是最强壮的肌腱，但是，跟腱断裂发生率最高。20%～25%的急性跟腱断裂最初会被漏诊，超过4周的陈旧性跟腱断裂由于肌腱的挛缩和瘢痕形成，在进行手术修复时变得非常困难。因此，移植肌腱常被用来修复跟腱，解决断端缺损的问题。本研究采用异体肌腱修复陈旧性跟腱断裂，在修复方式上将异体肌腱桥接在肌腱断端，将损伤肌腱无张力编织缝合在异体肌腱周围，预计可以提高修复的强度，减少断端的张力，利于跟腱的愈合，并可以使患者早期进行踝关节跖屈功能锻炼，现将结果报道如下。

1 资料与方法

1.1一般资料 选择2016年3月至2019年3月本院收治的41例陈旧性跟腱断裂患者，其中男30例、女11例，年龄29～50岁、平均(42.5±7.5)岁，均为球类运动损伤所致，闭合性损伤。纳入标准：(1)陈旧性跟腱断裂，病程超过4周；(2)闭合性跟腱断裂；(3)跟腱断裂部位均属于肌腱中部断裂。排除标准：(1)新鲜跟腱断裂，病程小于2周；(2)有开放性伤口；(3)跟腱止点的撕脱断裂或者腱腹交界处的断裂；(4)有慢性跟腱炎的病史。入院检查可见跟腱处淤青部分吸收，肿胀，压痛，可触及质硬的断端和断裂间隙，踝跖屈力弱，提踵试验(+)，Thompson试验(+)。跟腱B超及MR检查，明确存在跟腱连续性中断。按照随机数字表法将41例患者分为甲组(21例)和乙组(20例)，所有患者均采用跟腱旁内侧入路进行手术，甲组使用异体肌腱桥接结合编织缝合的方法进行修复，乙组使用传统的腓肠肌腱膜翻转术修复跟腱。

1.2方法

1.2.1手术方法 两组患者在硬膜外麻醉下进行手术，患者取俯卧位，使用气囊止血带，压力7.3 kpa，采用跟腱旁内侧入路，依次切开皮肤、皮下组织、深筋膜，纵行切开腱周膜，暴露跟腱，可见跟腱中部断裂，清理断端肉芽组织及淤血，使断端新鲜化，跖屈位对合断端，可见跟腱存在不同程度缺损。甲组患者使用异体半腱肌腱2根分别穿过跟腱末段和起始部，将2根肌腱呈桥接状紧密缝合，此时跟腱连续性恢复，使用5-0 prolene线(强生)将可以吻合在一起的断端采用Kessler缝合法缝合，然后再与异体肌腱编织缝合在一起(图1～3)。乙组患者采用传统的腓肠肌腱膜翻转术重建跟腱，术中于小腿中部腓肠肌腱膜-肌移行处切取一条长7～10 cm、宽2～3 cm带蒂腓肠肌筋膜瓣，其基底留在离断端上方约2 cm处，于蒂上方跟腱中心作一纵切口，把腱膜瓣从此切口中穿过，再反折向下，然后用Bunnell法使用5-0 prolene线(强生)将重建跟腱拉紧，由跟腱两侧向浅面包绕跟腱远近端及其缺损，编织缝合。踝关节可以背伸25°，跟腱张力良好，抗张力强，无跟腱撕裂迹象，干净盐水冲洗后，缝合跟腱膜，皮下组织及皮肤，防止负压引流，松止血带，踝关节轻度跖屈位短腿石膏外固定。

图1 跟腱断裂

图2 异体肌腱桥接

图3 编织缝合

1.2.2术后处理 术后抬高患肢，麻醉恢复后即开始足趾活动，股四头肌、小腿三头肌等长收缩活动，常规使用低分子肝素钙5 000 IU皮下注射预防血栓，术后第2天拔除引流管，2周后穿行走靴并逐渐负重活动，3周后背伸踝关节练习关节活动度，逐渐减低行走靴楔形鞋垫的高度，6周后踝关节中立位，8周后穿运动鞋行走，12周恢复日常活动。

1.3观察指标 观察术后6周、3个月、6个月、12个月的踝关节活动度，行MR检查，明确跟腱愈合情况，行静脉血管B超检查，排除静脉血栓。同时注意观察术后并发症，如皮肤感染、坏死、感觉异常及再断裂，末次随访时评估踝关节活动度，并采用美国足踝外科协会(AOFAS)踝-后足评分标准进行功能评估。

2 结 果

41例患者术后均获随访，随访时间13～40个月，平均25个月。甲组除有1例皮肤延迟愈合外，其余伤口均Ⅰ期愈合，乙组有2例术后伤口渗出，经换药后愈合，两组患者均无皮肤坏死、感染、皮肤感觉异常及下肢深静脉血栓形成。两组并发症发生率差异无统计学意义(P>0.05)。甲组患者平均到术后12周可以恢复日常活动，乙组患者平均到术后16周恢复日常活动。末次随访时踝关节活动度甲组为(55.2±7.1)°，乙组为(54.6±5.8)°，两组差异无统计学意义(P>0.05)。甲组AOFAS评分平均为(91.8±8.5)分，乙组AOFAS评分平均为(90.5±8.1)分，两组差异无统计学意义(P>0.05)。甲组治疗效果为优16例、良4例、可1例，乙组治疗效果为优14例、良4例、可2例，两组治疗效果差异无统计学意义(P>0.05)。

3 讨 论

跟腱由腓肠肌和比目鱼肌的腱性部分向下延续汇合而成，在跟骨止点上2～6 cm血供相对薄弱，主要来自于腱周组织血管，是最容易发生断裂的部位，随着年龄的增长，肌腱逐渐发生退变，跟腱断裂的发生率逐渐增高。新鲜跟腱断裂被漏诊或者经保守治疗失败后转化为陈旧性断裂，由于断端回缩、瘢痕化，手术修复时会出现跟腱缺损，断端难以直接吻合[1]。

本临床研究采用异体肌腱修复跟腱，可以解决跟腱断端缺损的问题，采用桥接固定修复，牢固可靠，可以避免勉强缝合造成跟腱张力高、踝关节过度跖屈的弊端。跟腱断裂后断端参差不齐，存在不同程度缺损，需要行肌腱移植，可以使用局部肌腱转移，如腓肠肌瓣翻转修复，也可以使用异体肌腱移植。本研究采用异体肌腱移植修复，首先将断端肌腱进行编织缝合，然后使用异体肌腱桥接缝合，再将断端肌腱组织编织缝合固定在移植肌腱上，这样修复后的跟腱初始强度大，利于早期进行关节活动度的锻炼，早期活动有助于防止患肢静脉血栓。本组患者术后3周即开始练习关节活动度，术后功能恢复良好，早期功能锻炼可以促进Ⅰ型胶原的产生，有利于跟腱弹性的恢复[2-5]。有研究指出，早期功能锻炼不会增加术后并发症，有利于患者尽早恢复工作及运动，并可以提高患者满意度[1]。另外，跟腱修复时要注意跟腱深层软组织床的修复及腱周膜的修复，这有利于提供跟腱薄弱区的血供，可以有效防止术后粘连[6-8]。本研究末次随访时，跟腱均顺利愈合，MR显示连续性良好，患者可以恢复正常活动。

采用传统的腓肠肌筋膜瓣的方法可以修复陈旧性跟腱断裂造成的跟腱缺损，但是，切取筋膜瓣会对供区造成额外损伤，从而使局部可以承受的机械力量下降，患者术后需要较长时间恢复才能下地活动，并且会有跟腱再次断裂的风险。本研究甲组患者可以早期恢复活动，表明肌腱的力量恢复较快。但是末期随访时发现，最终的功能及踝关节活动度与乙组无明显区别。两种方法在并发症发生率上差异无统计学意义(P>0.05)。

目前，异体肌腱被广泛用于人体关节韧带及肌腱的重建，取得了满意的效果，经深低温处理保存的异体肌腱，既保留了腱组织的生物学活性，又降低了腱组织的抗原性，移植后可以填充跟腱缺损，在修复过程中，间充质细胞侵入生长，血管化，最后通过爬行替代，使胶原纤维重塑，基本可以达到原韧带的强度[6,9-10]。本研究使用异体肌腱重建，患者术后恢复日常活动，术后随访肌腱连续性良好，无再次断裂的发生证明效果良好。

异体肌腱桥接结合编织缝合修复陈旧性跟腱断裂，具有手术操作简单、固定牢固、愈合率高、并发症少等优点，是一种较为理想的重建方法。本研究不足之处在于样本量较少，需要增加样本量来进一步观察治疗效果，并需要进行更长时期的观察。