良性阵发性位置性眩晕与骨密度的研究

李 云，崔丽萍，董文荣 ，郑 飞

(1.河北省石家庄市第三医院耳鼻喉科，河北 石家庄 050011； 2.河北省石家庄市第三医院放射科，河北 石家庄 050011)

良性阵发性位置性眩晕(benign paroxysmal positional vertigo， BPPV)是指当头部运动到一个特定位置引发的短暂性眩晕，俗称“耳石症”，是周围性眩晕中最常见的疾病，占外周性眩晕的20%～30%，女性多见[1-2]，随年龄增大发病率逐渐增加[3]。BPPV是导致眩晕的常见疾病之一，在前庭周围性眩晕中居首位。BPPV是一种自限性的疾病，大部分可通过手法复位治愈，但有10%～30%患者复发，并且BPPV发作时多表现为视物旋转，容易造成恐慌、焦虑等[4]，个人和社会经济负担非常大[1]。头部外伤、梅尼埃病、突发性聋、中耳疾病等是BPPV的发病诱因，但大多数为原发性BPPV，50%～70%原因不明[1]。目前对于BPPV发病机制的研究在国内外都是热点问题，尤其是近几年，对BPPV和骨质疏松关系的研究越来越关注[5]。骨质疏松可以表现为骨组织中骨量丢失，也可以表现为骨组织微结构遭到破坏。导致骨质疏松的原因有很多，如年龄增长、钙调节激素及甲状旁腺素分泌失调等。Vibert等[6]研究发现，老年女性BPPV患者骨密度(bone mineral density，BMD)T值远低于同年龄健康女性。但在不同年龄、初发和复发BPPV与BMD的关系尚不明确。本研究旨在探讨不同性别、不同年龄BPPV患者BMD的变化规律及BMD对BPPV的影响。报告如下。

1 资料与方法

1.1一般资料 选取2018年6月—2019年11月河北省石家庄市第三医院耳鼻咽喉科收治的BPPV患者105例为试验组，均符合中华医学会耳鼻咽喉科学分会制定的诊断标准[7]。男性24例，女性81例，年龄33～86岁，平均(56.69±10.81)岁；体重指数24.30±3.10；均为单侧发病，累及后半规管74例，水平半规管31例(29.52%)；水平半规管BPPV患者中管石症25例(80.65%)，嵴顶结石症6例(19.35%)。并发高血压46例，高脂血症22例，糖尿病20例，听力(受损)25例。排除标准：①有中耳炎、梅尼埃病、突发性聋等中耳、内耳疾病者；②有典型BPPV病史，但无位置性眼震者；③有头部外伤史、噪声接触史、偏头痛继发BPPV者；④有严重颈椎病、脑卒中及重要脏器器质性疾病者(如慢性肝病、慢性肾功能衰竭等)；⑤长期口服激素或接受抗骨质疏松治疗者。另选择同期在体检中心体检的性别、年龄与试验组相匹配的健康体检者108例为对照组，近1年内无眩晕发作的病史，也无平衡相关疾病病史。男性33例，女性75例，年龄35～83岁，平均(55.18±11.08)岁；体重指数24.42±3.01；并发高血压40例，高脂血症29例，糖尿病29例，听力(受损)22例。2组性别、年龄、体重指数、并发症差异无统计学意义(P>0.05)。具有可比性。

本研究经医院伦理委员会批准通过，所有受试者均知情同意并签署知情同意书。

1.2方法 所有受试者均进行耳鼻喉科常规专科检查，行眼震视图检查及位置试验，排除前庭神经炎，确诊BPPV，行全身BMD测定(双能X线吸收法，采用T-值评分计算)，了解患者骨质疏松的情况，分析不同性别、不同年龄全身BMD T值变化规律。

1.2.1耳鼻喉专科检查 采集基本信息，行耳纤维内窥镜检查；常规神经学查体。采用Itera型纯音听力计(丹麦Madsen公司)，测试双耳125 Hz～8 kHz的纯音听阈，测试在标准隔声屏蔽室内进行，保证室内环境噪声≤30 dB；采用OTOflex100型声导抗仪，用频率为226 Hz的探测音测试鼓室导抗图。

1.2.2位置试验及眼震视图检查 采用Chartr 200(丹麦Otometrics公司)前庭功能检测仪，作眼震记录，检查内容：①自发眼震试验；②眼视动系统试验，凝视试验、扫视试验、视动试验和视跟踪试验；③位置试验[8]，包括Dix-Hallpike体位试验和Roll-Test试验；④温度试验和固视抑制试验。结果判定标准：自发性眼震、位置性眼震异常为慢相角速度>7 °/s；视跟踪试验中Ⅰ型、Ⅱ型曲线为正常曲线，Ⅲ型、Ⅳ型曲线为异常曲线；扫视试验正常曲线为光滑规则的方波，过冲或欠冲为异常曲线；视动试验出现左右对称性眼震为正常结果，异常结果为视动性眼震减弱、紊乱或左右不对称；温度试验主要检测自发性眼震慢相角速度和位置性眼震慢相角速度，异常结果为一侧半规管轻瘫>24%，优势偏向>30%[9]。前庭功能检查由耳鼻咽喉科同一位有眩晕诊治经验的医生完成。

1.2.3BMD 采用美国Hologic双能X线BMD仪(Discovery Wi型号)行全身BMD检查(由专业技术人员进行检测)，以T值计量。T值反映的是被检者体内骨矿含量、骨强度及骨结构的情况，以g/cm2为单位。根据原发性骨质疏松诊治指南，确定骨量正常为T值≥-1.0 g/cm2，骨量减低为T值-2.5 g/cm2

1.3统计学方法 应用SPSS 21.0统计软件分析数据。计数资料比较采用χ2检验；计量资料比较采用t检验；危险因素分析采用多因素Logistic回归分析。P<0.05为差异有统计学意义。

2 结 果

2.12组不同性别BMD T值比较 对照组BMD T值为(-0.860±1.099)，试验组BMD T值为(-2.120±1.194)，试验组BMD T值低于对照组，差异有统计学意义(t=8.018，P<0.001)。男性和女性试验组BMD T值均低于对照组，2组女性BMD T值均低于男性，差异有统计学意义(P<0.01)，见表1。

表1 2组不同性别BMD T值比较Table 1 Comparison of bone mineral density T-values between two groups of different genders

表1 2组不同性别BMD T值比较Table 1 Comparison of bone mineral density T-values between two groups of different genders

年龄男性例数BMD T值女性例数BMD T值试验组24-1.667±1.32581-2.254±1.126*正常组33-0.573±0.98575-0.987±1.128*t值3.5777.020P值0.001 <0.001

*P值<0.05与男性比较(t检验)

2.22组不同年龄BMD T值比较 2组按年龄分为≤40岁、41～50岁、51～60岁、61～70岁、≥71岁。41～50岁、51～60岁、61～70岁和≥71岁试验组BMD T值低于对照组，差异有统计学意义(P<0.05或P<0.01)，≤40岁试验组和对照组BMD T值差异无统计学意义(P>0.05)。随年龄增加，2组BMD T值呈降低趋势，差异有统计学意义(P<0.05)。见表2。

表2 2组不同年龄段BMD T值比较 Table 2 Comparison of bone mineral density T-values between two groups at different ages

表2 2组不同年龄段BMD T值比较 Table 2 Comparison of bone mineral density T-values between two groups at different ages

组别≤40岁例数BMD T值41～50岁例数BMD T值51～60岁例数BMD T值61～70岁例数BMD T值≥71岁例数BMD T值试验组4-0.850±2.10625-1.396±0.91841-2.005±1.04125-2.812±1.04010-3.180±0.467对照组80.050±1.14531-0.219±0.89937-0.811±0.79524-1.621±0.8518-2.200±1.112t值0.9804.8245.6444.3782.536P值0.350<0.001<0.001<0.0010.022

2.32组不同性别BMD降低发生率比较 对照组BMD降低(骨量减少和骨质疏松)42例(38.89%)，试验组BMD降低83例(79.05%)，试验组BMD降低发生率高于对照组，差异有统计学意义(χ2=35.413，P<0.001)。男性和女性试验组BMD降低发生率均高于对照组，2组女性BMD降低发生率均高于男性，差异有统计学意义(P<0.01)，见表3。

表3 2组不同性别BMD降低发生率比较Table 3 Comparison of incidence of bone mineral density reduction between two groups of different genders (例数，%)

2.42组不同年龄BMD降低发生率比较 41～50岁、51～60岁、61～70岁和≥71岁试验组BMD降低发生率高于对照组，差异有统计学意义(P<0.05或P<0.01)，≤40岁试验组和对照组降低发生率差异无统计学意义(P>0.05)。见表4。

2.5多因素Logistic回归分析 以BPPV(是=1，否=0)为因变量，以BMD T值(≤-2.5 g/cm2=0，>-2.5 g/cm2～<-1.0 g/cm2=1，≤-2.5 g/cm2=2)为自变量，进行多因素Logistic回归分析，结果显示，BMD降低是BPPV的危险因素(P<0.05)。见表5。

表4 2组不同年龄BMD降低发生率比较Table 4 Comparison of incidence of bone mineral density reduction in two groups at differernt ages (例数，%)

表5 BPPV的多因素Logistic回归分析Table 5 Multivariate logistic regression analysis of BPPV

3 讨 论

近一百多年，学者们一直致力于BPPV病因和发病机制的研究，提出了“管石症”理论和“嵴帽结石症”理论，耳石从囊斑脱落是这2种理论的生理基础。耳石是人体位置觉感受器，存在于内耳的椭圆囊斑和球囊斑上，是碳酸钙结晶，含有少量的有机质[11]。当耳石脱落掉入半规管内，此时头位发生改变，可导致耳石颗粒在内淋巴液内流动，耳石本身的质量可以造成重力作用，从而对壶腹嵴产生兴奋性刺激，引发眼震和眩晕，发生BPPV[12]。耳石脱落可能与耳石退化加速、吸收能力降低及耳石稳定性降低有关系[13]，激素水平改变、钙代谢紊乱及骨质疏松等是易患因素[14]。Vibert等[6]测量32例老年女性BPPV患者的BMD T值，并与健康女性比较，结果显示，BPPV患者BMD T值显著低于健康对照组，提示BPPV患者存在骨代谢异常。目前多数研究提示BPPV发生与BMD降低存在相关性[15]。本研究，BMD T值在-0.25～-1.0 g/cm2之间患BPPV的风险是BMD T值≥-1.0 g/cm2的4.241倍，当BMD T值降到-0.25数g/cm2以下患BPPV的风险是BMD T值≥-1.0 g/cm2的9.692倍，BMD T值是BPPV的危险因素。

本研究结果表明，41～50岁、51～60岁、61～70岁和≥71岁试验组BMD T值低于对照组，差异有统计学意义(P<0.05或P<0.01)，≤40岁试验组和对照组BMD T值差异无统计学意义(P>0.05)。随着年龄增加2组BMD T值呈降低趋势(P<0.05)。男性和女性试验组BMD降低发生率均高于对照组，差异有统计学意义(P<0.01)，男性和女性试验组BMD T值均低于对照组，2组女性BMD T值均低于男性，差异有统计学意义(P<0.01)。BPPV组女性在50岁以后BMD T值降低最明显，提示雌激素缺乏会影响正常骨代谢[16]，其机制可能为雌激素水平降低导致钙不足，引起骨骼钙吸收降低，出现骨质疏松或破骨细胞活化，其产生的核因子κB受体激动剂增加，加快骨吸收进程[17]。此外甲状旁腺也会由于雌激素缺乏出现继发功能亢进，这会使骨钙的代谢出现异常。耳石酷似骨组织，和人体内的骨头一样含99% 钙离子，由于耳石为钙储存库，为保持钙平衡，耳石会根据钙离子浓度变化而吸收，当钙离子减少时，会增加钙的吸收，从而使内淋巴液的钙离子浓度增加，使脱落耳石的溶解能力下降[18]；且由于雌激素缺乏，会使耳石内部结构出现紊乱，或使耳石间的联系功能紊乱，使黏附于胶状质的功能亦出现异常[19]。这表明钙在耳石形成及维持过程中起主要作用。

总之，BPPV患者BMD T值比较低，并且随年龄增加，BMD T值降低发生越普遍、越严重，并且女性多于男性。因此测量BPPV患者BMD T值，有助于病因的分析；BMD T值降低患者给予抗骨质疏松药物治疗，可预防BPPV的发生[20]；并且可预防骨质疏松BPPV患者在复位过程中骨折的发生。但本研究对照组的选择存在局限性，结果可能存在一定偏差，后期需要进行更严格的选样、大样本量及多中心的研究，进一步阐明BMD水平与BPPV发生和复发的关系，从而为BPPV的综合诊治提出更多的思路。