CT冠状动脉造影不同对比剂用量对冠状动脉及冠状静脉窦的价值体会

王泽静，王 询，肖 康

(1.河北省秦皇岛市第一医院 CT室，河北 秦皇岛 066000；2.河北省秦皇岛市第一医院CCU，河北 秦皇岛 066000)

冠状动脉CT造影技术( CT angiography，CTA)是在注射造影剂后应用多排螺旋CT对冠状血管进行全面检查的心脏影像学检查手段，可测量冠状动脉血管管壁厚度、评估冠状动脉血管钙化程度和狭窄程度[1]，从而对冠动脉病变进行诊断，此外，CTA操作简便、安全无创，CTA扫查范围十分广泛，可包括升主动脉、前降支和冠状静脉窦等动静脉血管，而上述血管的血流状况、壁厚和狭窄程度对于冠心病的诊断也具有指导价值[2]，这些优势也使CTA广泛应用于早期冠状动脉病变筛查、支架术及心脏移植手术后的随访检查中[3]。然而，相关研究也指出，CTA检查中常常使用碘造影剂，小剂量造影剂容易产生伪影、显影不清，而大剂量碘造影剂则能对患者肾功能造成损害，通过调整造影剂用量，使其达到最大的使用效率，是目前放射医学学界探讨的热点话题[4]。为了分析CTA对比剂的用量对于不同心功能的冠心病患者冠状动脉、冠状静脉窦强化程度的影响水平，探讨CTA对冠心病的诊断价值及增强扫描时血管对比剂的应用体会，报告如下。

1 资料与方法

1.1一般资料 序贯入选2018年6—2019年6月河北省秦皇岛市第一医院就诊疑似冠心病的患者。 入选标准：①患者同意接受心电图、CTA、超声心动图等检查项目；②心电图示心率<75次/min；③患者及家属知悉研究目的、内容、方法和意义，自愿同意参加该研究；④且经过简单培训、呼吸训练，遵医嘱检查。排除标准：①排除主动脉瓣病变患者；②对比剂过敏(碘过敏史)患者；③肝肾功能不全患者，射血分数(ejection fraction，EF)<35%的患者；④合并严重心脑血管疾病如急性心肌梗死、脑梗死等；⑤CT增强扫描延迟：降主动脉CT值>50 HU+升主动脉CT值；⑥具有冠状动脉介入手术或搭桥手术史。共有98例患者入选，其中男性65例，女性33例，年龄46～78岁，平均(62.93±7.46)岁。根据患者超声心动图的结果分为A组(EF≥50%，n=58)、B组(EF<50%，n=40)，然后每组又采用随机数表法再各分为2组，共4组，A1组、A2组各29例，B1组、B2组各20例。4组患者的男女比例、年龄、体重和身高等临床资料比较差异无统计学意义(P>0.05)，具有可比性。见表1。

本研究经医院伦理委员会审查批准；患者均知情同意并签署知情同意书。

表1 4组冠心病患者的临床资料比较Table 1 Comparison of clinical data of patients with coronary heart disease in the four groups

1.2扫描方法 CTA采用Philips Briliance 256 iCT进行回顾性心电门控扫描，扫描前进行呼吸训练，以减少呼吸伪影，扫描范围自气管隆突下1 cm 至左膈下1 cm，扫描参数：管电压120 kV，管电流800～1 200 mA；准直器宽度128×0.625 mm，球管转速0.27 s/rot；采用idose3重建图像，层厚0.625 mm，层间隔0.625 mm。经右肘前静脉建立静脉通路，在CT增强扫描造影开始后应用CT-EZ-200双筒高压注射器注射对比剂碘佛醇注射液[国药准字H20143027；规格100 mL:35g(碘)]，A1组、B1组对比剂用量(按体重)为0.7 mL/kg；A2组、B2组对比剂用量(按体重)为0.8 mL/kg。注射对比剂后再跟注30～40 mL生理盐水，速率4.5～5.5 mL/s；采用阈值触发法， 感兴趣区域(region of interest,ROI)设定在气管隆突下1 cm 水平降主动脉水平降主动脉内，CT值达到100 HU时触发。选择重建最佳时相后，图像传输至Philips EBW工作站，经容积再现(volume rendering,VR)、多平面重建(multiplannar reformation,MPR)、最大密度投影(maximum intensity projection,MIP)及血管拉直像后处理后结合原始图像，综合分析冠状动脉血管各类动、静脉是否出现狭窄情况。

1.3观察指标及评价

1.3.1冠状血管CT值 在注射对比剂完成后对患者冠状动脉的升主动脉、左冠状动脉主干、左前降支近段、右状冠状动脉远段和冠状静脉窦进行CT强化扫描，分别记录冠状血管各处血管的CT最大值(单位：HU)，以评估冠状动脉、静脉血管强化程度；动脉血管CT值越高，静脉血管CT值越低，表明造影图像越清晰。

1.3.2冠状动脉血管造影图像质量评分 由2名放射科医师(工作经验3年以上)，采取双盲法对4组CT影像进行阅片、诊断(阅片者与实验对象都不知晓对方信息)，并对CT图像质量独立作出评分，最后取平均值作为最终结果。冠状血管的CT造影图像质量评分标准：1分，血管显影模糊，伪影严重，不能明确诊断或诊断错误；2分，血管显影尚可，有伪影，但仍能做出正确诊断；3分，血管脉络清晰，仅有少量伪影，可在30 min内作出正确诊断；4分，血管光滑、边缘锐利、图像清晰、无伪影，可在15 min内作出正确诊断[5]。

1.4统计学方法 应用SPSS 23.0软件处理数据。计数资料比较采用χ2检验，计量资料比较采用单因素方差分析和SNK-q检验。P<0.05为差异有统计学意义。

2 结 果

2.1CTA结果 升主动脉和左冠状动脉主干CT最大值4组总体差异无统计学意义(P>0.05)。前降支近段和右冠状动脉远段CT最大值4组总体差异有统计学意义(P<0.001)，经两两比较发现，A1组与A2组间差异无统计学意义，其他组间比较差异均有统计学意义，A1和A2组显著高于B1和B2组，且B2组显著高于B1组(P<0.05)；冠状静脉窦CT最大值4组总体差异有统计学意义(P<0.001)，经两两比较发现，各组间差异均有统计学意义，B2组显著高于B1、A2、A1组(P<0.05)。见表2。

表2 4组患者冠动脉不同位置造影CT最大值比较Table 2 Comparison of the maximum CT value of coronary artery angiography at different locations in the four groups

2.2冠状动脉CT造影图像质量分析 4组患者CT冠状动脉造影图像质量评分总体差异有统计学意义(P<0.001)，A1和A2组显著高于B1和B2组，且B2组显著高于B1组(P<0.05)，其他组间比较差异均无统计学意义(P<0.05)，见表3。

表3 4组冠心病患者CT冠状动脉造影图像质量评分比较Table 3 Comparison of CT angiographic image quality scores among four groups of patients with coronary heart disease 分)

3 讨 论

CTA技术也称为CT血管成像技术，是在注射造影剂(对比剂)后，利用多排螺旋CT对冠状动脉动、静脉血管进行扫描，在血管内对比剂浓度达到高峰时采集相关数据(包括各处血管壁厚、钙化水平、狭窄程度)、拍摄图像，最后对影像学资料进行后处理，使图像清晰度和质量均得到增强，从而为冠心病的诊断提供参考的影像学检技术[6-7]。

CTA技术是无创性造影技术，操作简单、安全性好、准确可靠[8]。此外，CTA的扫描范围充分，包括升主动脉、前降支和冠状静脉窦等处的动静脉血管，常规的CT、MRI检查难以反映上述血管的血流、壁厚、侧支循环、狭窄程度、钙化情况[9]，其中升主动脉发自左心室，位于肺动脉主干、肺上腔静脉之间，升主动脉造影有助于对冠状动脉栓塞和出血做出诊断和治疗[10]；前降支为冠状动脉的前室间支，是左冠状动脉的延续，是冠状动脉供血的重要血管之一，供应面积大，对前降支造影，有助于发现和诊断缺血性病变和动脉粥样硬化[11]；冠状静脉窦是心脏附近诸多静脉汇合形成的血管腔，负责将静脉血送入心房，临床研究证实冠状静脉窦狭窄可引发多种心律失常，因此对静脉窦造影有助于协助诊断心律失常[12]，而上述3种病变也是冠心病最为常见的病变类型，由此可见，CTA技术在冠心病诊断中具有极为重要的应用价值和使用优势[13]。

但是，CTA应用对比剂以碘剂为主，为了达到理想的造影效果，CTA初期应用的对比剂的用量一般较大(增强CT强度)，而含碘对比剂则被证实具有较强的神经毒性、血管毒性、肾毒性等，若剂量较大，会引发较为严重的不良反应，损害患者肾功能，此外，过高的对比剂也更容易出现伪影，影响诊断[14]。随着影像学技术的发展，如何在保证CTA成像质量的前提下减少对比剂用量，也是医学界关注的热点问题。

近年来，螺旋CT扫描的清晰度和分辨率不断增加，这为减少CTA对比剂用量提供了基础，螺旋CT层数代表采集系统同步捕捉图像的能力，层数越高，扫描面积越大、图像质量越好、采集信息越全面[15-16]，本研究采用优质320层螺旋CT进行CTA，通过分组对比研究的方法综合评价了对比剂用量对于不同严重程度的冠心病患者的冠状动脉、冠状静脉窦强化程度的影响水平。本研究结果显示：①4组升主动脉、左冠状动脉主干CT最大值差异无统计学意义(P>0.05),说明对于心功能正常和心功能不全的患者，使用低剂量对比剂不影响升主动脉、左冠状动脉主干的成像质量，可能是因为这些部位的管腔较为粗大，对比剂灌注充分，对于对比剂浓度的要求较低；前降支近段和右冠状动脉远段CT最大值4组总体差异有统计学意义(P<0.001)，经两两比较发现，A1组与A2组间差异无统计学意义，其他组间比较差异均有统计学意义，A1组和A2组组显著高于B1组和B2组，且B2组显著高于B1组(P<0.05)。说明左前降支近段、右冠状动脉远段这一管径的血管，心功能正常的患者，低剂量对比剂不影响成像质量。但对于心功能不全的患者，低剂量对比剂会降低成像质量，并且还证明使用相同剂量的对比剂，心功能正常的患者的成像质量优于心功能不全的患者。4组冠状静脉窦总体差异有统计学意义(P<0.001)，经两两比较发现，各组间差异均有统计学意义(P<0.05)。说明减少对比剂用量会降低冠状静脉窦的CT最大值；在应用相同剂量对比剂的情况下，心功能正常组的冠状静脉窦CT最大值低于心功能不全组(A2组低于B2组，A1组低于B1组)。这可能是因为冠状静脉窦的显影反映造影剂排空的速度。心功能不全的患者心脏射血功能减低，冠状静脉窦排空速度慢，所以心功能不全且正常对比剂浓度的B2组患者冠状静脉窦CT值最高，而心功能正常且使用低剂量对比剂的患者冠状静脉窦CT值最低。②4组造影图像质量评分经过方差分析发现：4组图像质量评分总体差异有统计学意义(P<0.001)，经两两比较发现，A1组与A2组间差异无统计学意义，其他组间比较差异均有统计学意义，即A1和A2组显著高于B1和B2组，且B2组显著高于B1组(P<0.05)。说明对于心功能正常的患者，使用低剂量对比剂(0.7 mL/kg)并不减弱冠状动脉成像质量，这样还可以减少患者总体的对比剂用量，减少各种造影剂相关并发症的风险，减轻心脏、肾脏负担，还可以减少患者检查的经济负担。对于心功能降低的患者，低剂量对比剂会降低冠状动脉成像质量，这可能是因为心功能不全的患者心率变异性较大，心室收缩同步性较差，更容易产生伪影，对比剂浓度下降而产生的CT值下降效应在心功能不全的患者身上被明显放大，因而对于心功能不全的患者不建议使用低剂量对比剂。