临床路径病历质量信息化管控方法的实践

【摘  要】近年来随着人们对于医疗服务需求的不断提升，要求我国医疗行业能够不断完善自身的服务跟管理体系，积极推出以临床路径管理为主的管理创新。病历记录作为评估临床路径实施质量的客观依据，对于自身管理水平的提升也有着非常重要的意义，本文主要就针对临床路径病历质量信息化管控方法进行了探究分析。

【关键词】临床路径;病历质量;信息化管控

【中图分类号】R197      【文献标识码】A      【文章编号】1672-3783（2020）07-0253-01

病历作为诊疗活动的重要载体。也是临床路径的病历记录。近年来随着我国新医改力度的加大，要求我国医疗机构在进行疾病诊治过程中，需要将患者作为导向，将循证医学作为依据，对病种诊治过程中的时序进行准确掌握，借此来促进医疗以及护理质量得到进一步的提升，满足人们日益增长的医疗服务需求。

1. 临床路径的病历质量管控重点

在临床路径管理工作中，要求管理者能够组织医务人员对医疗诊疗流程进行重新的梳理、审核以及重组工作，并在循证医学观念基础上，积极利用信息化的技術手段，进行临床路径诊疗过程的合理确定，从而促进医疗质量得到进一步的提升，具体内容如下。

1.1入径评估

入径评估作为进行诊断确定，并初步形成治疗方案的思维过程，要求医务人员能够拟入经病人明确的第一诊断，符合该病种的ICD编码诊断跟手术操作编码、诊断依据、或者合并症是否会影响到路径的执行情况，在此基础上判断是否入该路径，并进行后续的原因分析工作。

1.2路径实施流程

在临床路径病历质量管理过程中，需要基于循证医学观念基础上进行某一病种临床路径文本医嘱的确定工作，要求临床路径跟循证医学目标保持一致。在临床路径文本的制定过程中，需要将其作为循证医学的具体体现，在结合了该地区、部门诊疗经验基础上进行修订工作。每一例临床路径病人在实施过程中，本身也是进行循证的重要流程，需要医务人员能够进一步加强对该环节的重视力度。对于已经纳入到临床路径管理中的病例，需要积极跟医技科室的检查资源进行整合工作，保障所有路径病人均可以及时的获得化验跟检查，对于病人后续诊治质量的提升也有着积极意义。

1.3变异记录跟评估分析

在临床路径实施过程中会受到多种外界因素的影响，需要医务人员结合具体实施情况，进行路径预期诊疗内容的合理调整，具体参数包含有手术、操作以及出院时间等等。因此在患者治疗过程中需要对病情进行严密监控，并且将病情变化情况详细记录在病程记录之中，这样可以对治疗过程中的病情变异情况进行有效应对，还可以为分层路径设计工作提供充足的循证依据。

1.4出路标准跟评估

病人出路径时完成路径治疗内容，或者以为变异进行个体化调整治疗时，甚至无法完成路径，均需要对推出路径的情况进行记录跟评估。

2. 临床路径病历质量信息化监管策略

2.1临床路径病历书写制度信息化管控

在进行临床路径的病历记录过程中，需要保障记录的完整性、客观性以及详实性，还要满足病历的各种书写规范要求，让路径标准化诊疗的优势得以充分发挥。医护人员首先需要进行路径病历质量的规范化管理，在结合医院日常工作情况基础上，进行临床路径病历书写制度的制定，将临床路径的病历诊断内容都记录在病历质控系统之中，并将其作为病案书写的质量监控标准，促进病历书写变得更加的规范化。

通过临床路径的实施，实现临床路径的电子化管理，也能够对现有的病历数学制度进行合理修订。该过程中需要将单病种纳入到临床路径管理中，取消纸质版的路径文本，路径病历质量需要纳入到科室质量考核管理中，随后以院充足确认ICD编码，将其作为入路径范围，确保本院入经病种的基本同质性。

2.2构建标准化医嘱病历质量控制数字模型

临床路径管理系统中，需要做好电子化医嘱、电子病历以及医院信息系统三者的充分整合，并且具备有操作性强以及操作灵活的应用优势。在整个设计流程之中，还需要具体到时间点，构建标准医嘱并进行自有录入窗口的开设，同时对变异以及智能病历质量控制情况进行灵活的记录。对于具体的变异情况进行统计分析，在结合了变异发生原因、处理过程以及结果分析基础上，进行病历质量的真实评估，随后调出变异统计分析表并跟病程情况进行对比分析，对病程记录的准确性跟合理性进行明确，借此来达到预期的病程管理效果。

2.3临床路径病历书写模板质量管控

在电子病历科室界面中，需要设置纳入路径管理流程之中，在进入到路径病人的病历书写界面时，系统会提示当日的标准医嘱目录，未执行标准医嘱或者增加的医嘱目录，因此在进行诊疗计划的制定过程中，还需要对患者的病情变异原因以及分析结果进行详细的揭露，在电力病历类目中也可以查询到是否出现了记录变异的情况。

此外卫生计划委员会需要针对单病种的质量管理工作提出具体的要求，随后将其纳入到网络直报统计之中，在此基础上不断提升单病种的质量管理效果。各医疗机构可以积极尝试将滞后的质量督查工作转变为诊疗关键质量点的预警监管，随后将其纳入到临床路径管理工作中，在医嘱中融入关键的质量节点，还要在电力病历的各种记录中通过结构化元素的方式进行实时嵌入处理，这样能够形成病种的结构化电子模板，对于单病种诊疗质量的提升也有着积极意义。

3. 结束语

近年来我国医疗行业得到了非常迅速的发展，人们对于医疗服务也就提出了更高的要求。为了满足人们的医疗服务需求，还需要各医疗机构能够积极采用临床路径信息系统，实现对患者病历的有效管理，这样可以为患者的后续治疗奠定良好的基础，还可以有效提升医疗以及护理质量，缩短患者的住院时间，减少患者医疗费用，对于我国医疗行业的进一步发展也有着非常积极的促进意义。

参考文献

[1]金莲花.临床路径对终末病历病案质量的影响[J].养生保健指南，2019，（33）：70.

[2]王志宇，黄轶.嵌入电子病历信息系统的临床路径探究[J].中国高新区，2019，（12）：29.

[3]章春燕，桑梓桐，张新静， 等.临床路径在新建医院医疗质量管理中的作用[J].中国病案，2019，20（11）：34-36.

作者简介：

荣峰（1972-）女，汉，新疆人，中级职称，本科，研究方向：信息化管理。