慢性胆囊炎术前误诊为胆囊癌10例分析

张文卓，姚立彬，邵 永，侯栋升，李 超，洪 健，孟 松，王 辉，朱孝成

慢性胆囊炎是一种临床常见疾病，成人患病率为0．78%～3．91%[1-2]，多是由长期存在的胆囊结石所致的胆囊慢性炎症，或急性胆囊炎反复发作迁延而来[3-4]，临床表现缺乏典型特征，个体差异较大，与胆囊癌临床表现相似，影像学检查也有重叠情况，两者的鉴别诊断存在一定难度，故临床可将慢性胆囊炎误诊为胆囊癌，进而实施过度治疗，增加患者创伤及治疗风险，同时也会因胆囊癌漏诊耽误最佳治疗时机，对患者预后不利。我院2014年1月—2019年5月收治术后病理检查确诊的慢性胆囊炎1123例，其中10例术前误诊为胆囊癌，误诊率0.89%，现报告如下。

1 临床资料

1.1一般资料 本组男8例，女2例，男女比例为4∶1；年龄37～78岁，平均62.3岁；合并糖尿病、高血压病各2例，合并冠心病、脑梗死各1例；所有患者均无家族遗传病史。

1.2临床表现 本组3例无明显临床症状，因体检时发现胆囊占位性病变就诊，查体无腹部压痛等阳性体征。6例出现阵发性右上腹痛，病程15 d～2年，反复发作，其中3例食欲减退，1例出现腹胀，尤以进食油腻食物后明显，曾考虑胃炎给予护胃治疗后缓解；1例伴有恶心和呕吐，呕吐物为黄绿色内容物，予以抗感染及解痉治疗后缓解；1例体重降低约10 kg。此6例查体1例巩膜黄染，1例右上腹压痛、反跳痛及Murphy征阳性。1例因突发全腹痛8 h急诊入院，伴有腹胀及恶心、呕吐，呕吐物为棕黄色内容物，无发热，小便正常，查体腹软，腹部膨隆，右上腹压痛，无反跳痛。本组均无肩背部放射性疼痛。

1.3实验室检查 10例入院后均完善血常规、血液生化及肿瘤标志物检查。血白细胞计数为(1.9～13.3)×109/L，(6.75±3.50)×109/L，正常参考值为(4.0～10.0)×109/L，其中2例增高，分别为13.3×109/L、10.5×109/L；2例降低，分别为1.9×109/L、2.6×109/L。血总胆红素6.2～48.7(16.32±12.00)μmol/L，正常参考值为1.7～17.1 μmol/L，其中3例增高，分别为48.7、18.6、17.7 μmol/L。血直接胆红素2.5～32.1(8.03±8.61)μmol/L，正常参考值≤3.42 μmol/L，其中5例增高，分别为32.1、7.2、6.8、56.0、7.4 μmol/L。癌抗原19-9为2.54～671.60(89.89±206.55)U/ml，正常参考值≤40 U/ml，其中4例增高，分别为97.29、56.98、671.60、52.46 U/ml。

1.4影像学表现 本组术前均行腹部CT和(或)MRI检查，其中行CT检查7例，MRI检查5例，两者联合检查2例。影像学检查结果显示，1例胆总管下段管腔内异常信号影(结石？)，继发上方胆总管及肝内胆管扩张，其余9例无肝内外胆管扩张；10例胆囊壁均有不规则增厚，其中6例为弥漫性增厚，3例胆囊底部增厚，见图1，1例胆囊颈及胆囊底结节样增厚，局部均向腔内突出，增强呈不均匀强化；6例提示胆囊结石，其中1例肝门部可见稍大淋巴结影，1例胆囊颈部-十二指肠球部间隙可见一枚稍大淋巴结影，1例胆囊旁及胰头区见稍大淋巴结影，见图2，1例胆囊周围脂肪密度增高条索影；1例腹腔内部分小肠肠管稍扩张，局部可见气液平面，考虑为小肠梗阻。

1.5误诊情况 所有患者术前均误诊为胆囊癌，在完善相关检查评估无手术禁忌证后均签署手术知情同意书。5例先行腹腔镜探查，其中2例中转开腹；5例直接行开腹手术。本组手术时间1～6(2.23±1.42)h，术中失血量60～700(240.50±221.84)ml。术中所见9例胆囊壁明显增厚，7例胆囊肿胀，6例胆囊内结石，1例合并胆总管结石致胆总管轻度扩张。10例胆囊均与周围组织有不同程度粘连，其中8例与周围大网膜粘连；4例与腹壁粘连；2例与胃十二指肠粘连；1例右上腹大网膜与肝脏、胆囊致密粘连，分离粘连后可探及右上腹活动度较差的硬质肿块，胆囊结构无法分辨，胆囊壁明显增厚，向上浸润肝脏和胆囊床，向下浸润横结肠系膜，致胆囊三角解剖不清；1例发现右上腹部分小肠粘连成团并与腹壁粘连，近端肠管扩张水肿；1例胆囊与肝脏严重粘连无法分离。

1.6手术方式 本组6例探查全腹腔并分离粘连后仅行胆囊切除术，1例因胆囊和小肠严重粘连致间断频发肠梗阻行胆囊切除术+小肠部分切除术，1例因伴发胆总管结石行胆囊切除术+胆总管切开取石术+T管引流术，1例因增厚的胆囊壁向横结肠系膜广泛浸润而不排除恶性可能行胆囊切除术+横结肠部分切除术，1例因术前高度怀疑胆囊癌且术中发现胆囊与肝脏严重粘连而直接行胆囊癌根治术(胆囊切除术+肝楔形切除术+肝十二指肠韧带内淋巴结清扫)。

1.7病理检查 本组9例行术中快速冷冻病理检查，送检标本为切除胆囊，均考虑为慢性胆囊炎，与术后常规病理检查结果一致。本组术后常规病理检查均诊断为慢性胆囊炎，其中8例合并胆囊结石，2例合并胆囊腺肌症，1例合并胆固醇沉着症；局部脓肿形成和局部溃疡形成伴周围纤维组织明显增生各3例，上皮增生活跃伴轻-中度不典型增生1例。

1.8术后处理及预后 本组2例因术后苏醒延迟及血流动力学不稳定(需用升压药维持正常血压)转入重症监护病房治疗，病情平稳后转入普通病房。所有患者术后均给予吸氧及抗感染等常规治疗，并对术前所合并的基础疾病给予相应药物治疗。合并低蛋白血症3例，严重低钾血症2例，肺炎和胆漏各1例，经过积极保守对症处理后症状好转。所有患者均康复出院。出院后随访半年，2例进食后出现反酸及活动后右上腹隐痛，8例无腹痛、发热和黄疸等异常表现。

2 讨论

2.1疾病概述 慢性胆囊炎常见病因包括胆囊结石、感染、胆囊排空障碍以及胆囊缺血等，其中大多数是由胆囊结石引起，约占所有慢性胆囊炎的90%～95%[5]。结石堵塞于胆囊颈部引起胆囊管梗阻，随着胆囊收缩和舒张，胆囊内结石可反复嵌顿并刺激胆囊黏膜出现炎症反应，在炎症修复过程中，又存在炎症渗出物沉积，进而促进结石形成，且炎症和修复过程相互交替，反复发作，长期可造成胆囊壁纤维组织增生，引起胆囊壁增厚及胆汁浓缩障碍，导致胆囊积液过多或萎缩[3]。胆囊癌是胆道系统最常见的恶性肿瘤，其发生发展与多种因素有关，最主要的风险因素包括慢性胆囊炎、胆囊结石、高龄女性、幽门螺杆菌慢性感染等[6-8]。相关资料显示，慢性胆囊炎合并直径1～3 cm胆囊结石且病史<5年者占胆囊癌发生率的70%以上[9-10]。

2.2临床表现 大多数慢性胆囊炎无明显症状及阳性体征，较为常见的症状是反复发作的右上腹痛，若结石嵌顿于胆囊颈部，当胆囊收缩时可引起平滑肌痉挛，出现胆绞痛，尤其在进食油腻食物加速胆囊排空时易发作，表现为右上腹阵发性绞痛，有时可向肩背部放射，予以解痉药物治疗后缓解[3]。本组1例进食油腻食物后出现胆绞痛予以解痉治疗好转，考虑为结石嵌顿于胆囊颈部，且影像学检查结果与患者症状相符合。胆囊癌早期临床症状亦不典型，表现为右上腹痛等类似于慢性胆囊炎症状，随着病情发展，少数患者右上腹可触及肿块，当肿块增大压迫胆道时可出现黄疸，压迫周围肠管时可引发肠梗阻，出现上述症状往往已是晚期征象[11]。

2.3诊断及鉴别诊断 由于慢性胆囊炎和胆囊癌缺乏典型临床表现，同时胆囊癌无特异性肿瘤标志物，癌抗原19-9对于晚期胆囊癌可表现出低度特异性，但不能作为胆囊癌的独立诊断依据[12]。因此，临床对于两者诊断主要依靠影像学检查，常用方法包括腹部彩色多普勒超声、CT、MRI检查等。彩色多普勒超声检查可通过血流信号鉴别胆囊良恶性疾病，胆囊癌呈现“高速高阻”的丰富血流信号，而慢性胆囊炎则为“低速低阻”血流信号[13]。与常规彩色多普勒超声检查相比，胆道超声造影(CEUS)能更好地显示胆囊壁结构和层次，胆囊内外壁不均匀强化且连续性中断更倾向于胆囊癌诊断[14]。CT检查对于厚壁性胆囊癌的胆囊壁往往呈现结节样不规则或局限性增厚，僵硬毛糙，可见胆囊黏膜线中断，当病变侵犯胆囊周围组织可出现胆囊轮廓不清，界限不清；慢性胆囊炎胆囊壁增厚一般较均匀，胆囊壁柔软，炎症很少破坏肝脏与胆囊之间的界面[15]。弥散加权成像(DWI)可提高胆囊癌诊断的准确性，表观扩散系数对于胆囊良恶性疾病的鉴别具有指导意义。对于胆囊癌而言，表观扩散系数较慢性胆囊炎明显减低[16-17]。此外，肝胆管胆囊收缩素刺激闪烁显像(CCK-HIDA)可评估胆囊排空功能，对于慢性非结石性胆囊炎的诊断具有一定临床意义[18]。Zhou等[19]对上海一家胆道中心2年内治疗的89例Ⅰ、Ⅱ期胆囊癌和1240例胆囊壁增厚进行回顾性分析，提出的列线图模式特别适用于仅有影像学特征而临床不能确诊的患者。

2.4治疗方法 慢性胆囊炎和胆囊癌两者性质不同，治疗手段也截然不同[20]。慢性胆囊炎的治疗应个体化对待，对于无症状和无并发症的慢性胆囊炎患者来说，可通过调整饮食来控制；对于有消化功能紊乱以及炎症急性发作的慢性胆囊炎患者来说，可予以解痉止痛、抗感染等对症处理，一般无须预防性切除胆囊；但对于胆囊壁不规则或局部增厚以及合并1 cm以上胆囊息肉等癌变高危因素慢性胆囊炎患者可考虑行预防性胆囊切除术[21-22]。胆囊癌的治疗则相对复杂，预后极差，需要结合肿瘤分期选择合适的治疗措施。有研究表明，美国癌症联合委员会颁布的第8版TNM分期在评估胆囊癌患者手术预后方面优于Nevin分期，原发肿瘤浸润深度是影响手术方式的最主要因素，R0切除可明显改善胆囊癌患者预后，提高生存率[23]。对于T1期胆囊癌，仅行单纯胆囊切除术可获得较好的5年生存率，可高达94%以上；对于T2期以上的胆囊癌，手术方式包括胆囊扩大切除术、标准胆囊癌根治术及胆囊癌扩大根治术，甚至要联合肝脏、胰和十二指肠切除术以达到R0切除[24]。随着腹腔镜技术的应用和发展，腹腔镜胆囊癌根治术日趋成熟。有研究证实，腹腔镜胆囊癌根治术仅对于T1和T2期胆囊癌患者具有较高的安全性[25-26]。对于合并远处转移或广泛淋巴结转移的胆囊癌患者而言，为了改善症状及提高生活质量仅行姑息性手术治疗或辅以放化疗，无法达到根治目的，效果不理想[27]。

2.5误诊原因分析 ①慢性胆囊炎和胆囊癌临床表现均不典型，由于胆囊癌恶性程度较高，早期诊断及治疗有利于患者预后，并且合并胆囊结石的慢性胆囊炎更易于向胆囊癌发展，因此，为了积极治疗，会倾向于胆囊癌诊断。②临床大多数慢性胆囊炎和胆囊癌通过CT或MRI检查能够很好地进行鉴别诊断，但少数慢性胆囊炎胆囊壁可表现为局限不均匀性增厚，明显强化，并与周围组织粘连，尤其当胆囊周围出现反应性增生的淋巴结时，易误诊为胆囊癌。本组胆囊壁均有不同程度增厚，其中6例表现为弥漫性增厚，4例胆囊壁局部增厚，均有明显强化，且3例可见周围增大淋巴结影，故考虑胆囊癌。③由于胆囊炎症浸润，尤其是炎症浸润至肝脏、横结肠及形成炎性肿块时，易考虑为胆囊癌侵犯周围组织脏器所致。本组3例胆囊炎症波及范围较大，界限不清，与胆囊癌表现相似，考虑为胆囊癌。④尽管胆囊癌缺乏特异性肿瘤标志物，但对于癌抗原19-9增高的患者，尤其是影像学检查难以鉴别时，更加倾向于胆囊癌诊断。本组4例出现癌抗原19-9增高，其中1例增高较明显，结合患者的影像学表现，诊断思路会向胆囊癌偏移。

2.6防范误诊对策 ①在临床工作中，不同的疾病可能表现为相同的临床症状，同一疾病的临床表现可能存在一定差异，因此，在诊断及治疗过程中，应当个体化对待每位患者，做到详细询问病史，仔细查体并记录。②影像学检查仍是术前慢性胆囊炎与胆囊癌鉴别的重要手段，尤以增强CT或MRI应用较为普遍。CT、MRI等影像学检查发现胆囊壁呈弥漫性增厚而非局部增厚且均匀强化的患者时，慢性胆囊炎可能性大；CT、MRI等影像学检查表现为胆囊壁局限性或弥漫性不均匀增厚，胆囊轮廓不光整、内壁毛糙及壁上不规则肿块时，更倾向于胆囊癌诊断。此外，出现周围浸润的胆囊癌患者，往往病情已发展至晚期，常出现远处脏器转移或周围淋巴结转移，而慢性胆囊炎则无此征象。③对于术前影像学和实验室检查怀疑胆囊癌及术中发现病变粘连严重或解剖结构难以辨认而高度怀疑胆囊癌时，均应行术中快速冷冻病理检查以排除胆囊癌，防止胆囊癌漏诊而选择单纯胆囊切除术，延误患者治疗，同时避免因慢性胆囊炎误诊为胆囊癌而盲目扩大手术范围，增加手术风险，给患者造成不必要的损伤。④加强多学科诊疗，对于临床诊断不明确的疑难病例，经多学科讨论后制定完善的诊治措施，避免经验主义或能更好地防范误诊的发生。

综上，对于临床表现不典型、影像学检查不排除胆囊癌的患者，术中快速冷冻病理检查鉴别诊断慢性胆囊炎和胆囊癌具有指导意义，同时加强多学科诊疗或能避免误诊的发生。