急性颈动脉串联闭塞血管内治疗的研究进展

张羽康，童婧怡，何 阳，马 琳，李其富

作者单位：570100 海口，海南医学院第一附属医院神经内科

颈动脉串联闭塞是指颅外段颈内动脉重度狭窄(90%以上)或闭塞伴随颅内大血管闭塞，其所致急性缺血性卒中早期以静脉溶栓为主，但治疗后血管再通率较低，整体疗效欠佳[1]。随着对急性缺血性卒中血管内治疗研究的不断深入，使颈动脉串联闭塞患者的血管再通率升高，可快速有效的挽救缺血半暗带脑细胞，从而改善患者预后[2]。然而，临床对于颈动脉串联闭塞的处理方法、颈动脉支架植入时机及抗血小板药物使用等方面仍存在争议。目前，颈动脉串联闭塞患者的最佳治疗方法尚无相关专家共识和明确指导意见。现将颈动脉串联闭塞的研究现状进行综述，以促进临床对颈动脉串联闭塞所致急性缺血性卒中患者血管内治疗的认识。

1 病因及发病机制

颈动脉串联闭塞主要病因有大动脉粥样硬化和夹层[3]。急性缺血性卒中主要源于颈动脉狭窄，引起脑灌注血流降低，出现神经功能缺损症状[4]。颈内动脉闭塞常与动脉粥样硬化斑块脱落有关，并随着血液循环栓塞至下游远端，造成同一血管不同部位缺血，且动脉血栓形成与动脉粥样硬化相关，可进展为闭塞病变。有研究表明，动脉粥样硬化血栓形成与颅内串联病变有关[5]。

颈动脉串联闭塞的另一原因为颈动脉夹层，其内膜撕裂导致壁内血肿形成，从而引起动脉狭窄、闭塞及动脉瘤样改变，是中青年卒中的常见原因[6]。随着颈动脉血管内膜的撕裂，血液进入内膜下，引起管腔狭窄或闭塞，造成远端脑组织灌注不足，同时暴露在血液中的内皮细胞激活凝血系统，引起血液高凝状态甚至血栓形成。因此，颈动脉夹层所致急性缺血性卒中的最可能作用机制是动脉栓塞。

2 开通方式——先近端还是远端？

血管内治疗急性大血管闭塞性缺血性卒中的临床随机对照试验表明，无论是否合并颈动脉串联闭塞，取栓治疗均可使患者获益[7]。一项大型多中心研究纳入100例颈动脉串联闭塞进行取栓治疗，其中88%的患者成功进行了血管再通，42%的患者获得良好预后[8]。Sivan-Hoffmann等[9]对纳入研究的颈动脉串联闭塞患者均行远端支架取栓，其中44%患者预后良好，表明对颈动脉串联闭塞患者进行取栓治疗是可行的，并且可以使患者获益。由于颈动脉串联闭塞的血管常同时存在颅内远端栓塞和颅外近端病变，故临床需要考虑取栓治疗的先后顺序，即先逆行性治疗颅内闭塞血管，还是顺行性治疗颅外闭塞血管。一项研究报道了11例关于颈动脉串联闭塞的治疗顺序，其中5例先顺行性治疗颅外闭塞血管，5例先逆行性治疗颅内闭塞血管，1例采用2种治疗方式，提示临床对于颈动脉串联闭塞治疗的顺序存在争议[9]。

目前临床治疗颈动脉串联闭塞多采用顺行性治疗。一项研究纳入62例颈动脉串联闭塞，并分为球囊扩张联合取栓组(n=22)、球囊扩张与取栓联合支架补救组(n=31)、球囊扩张与支架成形联合取栓组(n=9)，结果显示，先行颈动脉球囊扩张后取栓的操作时间显著缩短[10]。Wilson等[11]发现，先进行颈动脉支架治疗可以提高侧支循环代偿，降低近端继发血栓远端移位，且不同治疗方式的血管再通率及临床预后无显著差异。Rangel-Castilla等[12]研究显示，顺行性治疗能够使颈动脉串联闭塞患者获得较高的血管再通率及良好预后，可能与颅外颈动脉闭塞血管开通后增加了颅内侧支循环血流，降低了远端栓塞率及颅内缺血时间有关。大部分颈动脉串联闭塞患者是由于斑块破溃继发血栓形成，使用微导丝导引导管到达远端闭塞部位，操作过程动作要轻柔、仔细，避免近端血栓脱落加重远端闭塞血管缺血。若先行颅外颈动脉球囊扩张术或小网孔闭环支架贴附，可避免不稳定斑块脱落，降低术中操作相关的远端再栓塞风险。此外，近端血管开通后，可增加颅内侧支循环代偿，有效遏制缺血面积的进一步扩大，同时在颈段血管成形术后，可更好的使用取栓装置进行远端血管开通。有文献报道，在近端颈动脉支架植入后，可使近端闭塞血管开通，颅内前向血流得以恢复，使部分患者远端栓塞血管再通或栓子自溶[13]。

然而，部分学者并不支持顺行性治疗的观点，认为逆行性治疗可能是颈动脉串联闭塞所致的急性缺血性卒中患者的一个合理选择方式，并且能够尽快实现颅内靶血管再通。Lockau等[14]研究发现，在纳入的颈动脉串联闭塞37例中，25例先取栓后行颈动脉支架植入，12例先行颈动脉支架植入后取栓，结果显示，先取栓后行颈动脉支架植入的患者血管再通时间显著缩短并取得良好预后。Stampfl等[15]研究显示，顺行性治疗开通闭塞血管的时间较逆行性治疗延长20 min。Yang等[16]纳入60例颈动脉串联闭塞所致急性缺血性卒中，其中31例接受顺行性治疗，29例接受逆行性治疗，结果显示，接受逆行性治疗的患者远端闭塞血管再通时间更短、预后更佳，且逆行性治疗能够缩短颅内闭塞血管再通时间，增加远端侧支循环有效血供，减少脑缺血持续时间，改善预后。有文献报道，顺行性治疗可能会引发潜在并发症，如颅内血管远端栓塞、颅外颈动脉夹层或穿孔及术后高灌注损伤等，这可能是顺行性治疗预后差的原因[17]。

对于手术取栓的治疗方式，目前尚无明确意见，需要大型临床随机试验来探究。当前面对颈动脉串联闭塞患者时，临床治疗顺序应个体化。

3 是否急诊行颈动脉支架治疗？

除了治疗顺序存在争议之外，颅外颈动脉病变是否应该进行急诊支架治疗也是有争议的。目前单中心和多中心研究以及临床试验分析提示紧急颈动脉支架植入可能是合理的，不过仍缺乏大量临床数据支持。有研究发现，颈动脉串联闭塞患者进行血管内治疗是有利的[7，18]。此外，Behme等[19]研究表明，颈动脉串联闭塞患者进行急诊颈动脉支架植入可能是合理的，该研究认为串联病变的颈动脉狭窄为症状性狭窄，近端予球囊扩张术及支架植入后，使得后续处理颅内闭塞更容易，若担心支架植入延长颅内取栓时间，可于球囊扩张后再通过指引导管进行先取栓后支架植入，可能会缩短30 min。Papanagiotou等[20]研究发现，对于颅外颈动脉病变患者进行急诊支架植入联合抗血小板聚集药物治疗具有较高的血管再通率和良好的临床疗效。Jadhav等[21]研究认为，颅内闭塞患者血管内血栓切除期间颅外颈动脉狭窄紧急植入支架与不植入支架的安全性相当，而急性期颈动脉支架植入患者预后更好。

部分学者认为对于急性期颅外颈动脉病变患者不推荐颈动脉支架植入，主要考虑颅内出血所带来的风险。Akpinar等[22]报道15例采用血管内治疗的颈动脉串联闭塞，均单独进行球囊血管成形术以维持闭塞颅外颈动脉通路，再对远端闭塞进行机械血栓切除术，并延迟颈动脉支架植入，结果发现80%的患者成功实现了血管再通，66.7%的患者获得良好临床疗效，同时作者认为对于颈动脉串联闭塞患者行颈动脉血管成形术辅助机械血栓切除术及无急诊支架植入似乎是一种更安全的方法。Dorado等[23]建议颅外颈动脉病变急性期不行急诊支架植入，考虑该方法会延迟颅内再灌注时间，并且使用动脉内抗血栓药物会导致颅内出血的高发生率。Heck和Brown[24]认为在颈动脉串联闭塞的情况下先行球囊血管成形术，并建议仅在急性情况并且无法获得血管足够通畅的情况下才进行支架植入。Lescher等[25]研究连续纳入39例颈动脉串联闭塞，比较颈动脉支架植入和颈动脉支架未植入患者的血管再通率及预后，发现两组血管再通率及预后没有显著差异，与Fahed等[26]研究结果一致。因此，是否对颅外颈动脉病变患者进行支架植入尚无统一意见，希望未来能有更大型可靠的随机对照试验研究来指导选择。

4 抗血小板聚集药物使用时机

抗血小板聚集方案亦是颈动脉串联闭塞血管内治疗的主要问题，特别是急性期颈动脉支架植入后的治疗选择。因此，选择抗血小板聚集药物使用时机尤为关键。有研究表明，如果患者已接受静脉溶栓桥接治疗，额外抗血小板聚集药物可能会增加颅内出血风险[27]。然而，相关研究显示，抗血小板聚集药物治疗不会增加颈动脉支架内血栓形成风险。有学者建议在急诊颈动脉支架植入术中应立即予抗血小板聚集药物治疗[19]。Yilmaz等[28]研究发现，入院前进行抗血小板聚集药物治疗不影响急性支架闭塞的发生率，但支架通透性与介入术后立即予抗血小板聚集药物有关。一项回顾性研究显示，颈动脉支架植入联合抗血小板聚集药物的使用并没有增加颅内出血的发生率，但此研究具有一定的局限性，需要进一步的前瞻性研究和随机试验来选择一个最佳的抗血小板聚集药物使用时机与治疗方案[20]。

5 并发症与预后

症状性颅内出血是血管内治疗的严重并发症，影响患者预后。有研究报道，急性缺血性卒中伴颈动脉串联闭塞患者行急诊颈动脉支架植入后的颅内出血发生率达20%[23]。另有研究发现，颈动脉串联闭塞患者接受血管内血栓切除术后症状性颅内出血与不良转归和死亡风险增高相关，且术前梗死核心较大是症状性颅内出血的独立预测因素，而静脉溶栓、急诊颈动脉支架植入及早期抗血小板聚集药物治疗并未增加颅内出血的发生风险[29]。颈动脉串联闭塞相较单纯颅内闭塞患者的预后更差，其预后良好比例仅为10%～29%，病死率为24%～27%[14]。Grigoryan等[8]对颈动脉串联闭塞患者进行多因素分析，发现年龄小、入院时美国国立卫生研究院神经功能缺损评分降低是影响患者预后的重要因素，且血流灌注良好(TICI3)和ASPECTS评分高也是预后良好的有利因素。Maus等[30]对197例前循环串联闭塞所致急性缺血性卒中行机械血栓切除术，发现串联病变患者对侧颈动脉狭窄(>50%)是串联病变取栓预后不佳的预测因素，可能与对侧颈动脉狭窄导致梗死区域脑组织侧支循环减少有关。Yang等[16]研究发现，逆行性治疗与串联病变预后良好呈独立相关性。Gory等[31]回顾性分析395例行血管内治疗的颈动脉串联闭塞，发现静脉溶栓与急诊颈动脉支架植入是良好预后的影响因素。Pikija等[32]研究证实，静脉溶栓能够改善颈动脉串联闭塞患者的早期预后。Kang等[10]通过多因素回归分析发现，再通操作时间、年龄及颅内出血是颈动脉串联闭塞患者预后良好的独立因素。

综上，颈动脉串联闭塞所致急性缺血性卒中患者的血管内治疗仍是医学界面临的难题和挑战。虽然，血管内治疗的发展给患者提供了可行的介入手段，但对于颈动脉串联闭塞患者的治疗方法目前尚没有特定方案，未来还需要进一步的大型临床随机对照试验来论证。随着影像学及介入设备的发展、医护人员专业技能的提高及介入团队的密切合作会使越来越多的颈动脉串联闭塞患者受益于相关治疗技术。