铊中毒

1 生物特性

铊是一种无色无味的稀有重金属，其单质及化合物被广泛应用在军事工业、现代高科技产业、化工行业及医学领域中。铊化合物在自然环境中主要以1价态和3价态存在，1价态毒性远大于3价态，主要化合物有氧化物、硫化物、卤化物、硫酸盐、碳酸盐和醋酸盐等。铊及其化合物均为剧毒类神经毒物，具有很强的蓄积作用。铊中毒途径多为经胃肠道口服、呼吸道吸入及皮肤接触等。急性铊中毒多因口服引起，而慢性铊中毒多因职业性接触引起。目前临床上职业性接触铊中毒较少见，中毒事件多为误食或故意投毒。

2 发病机制

铊中毒机制现尚未完全阐明。目前临床公认的铊中毒机制有铊对钾离子的竞争性抑制作用，铊与Na+-K+ATP酶亲和力为钾离子10倍，铊离子在细胞内积聚，通过竞争性抑制钾离子的生理作用而产生中毒效应，铊在含钾量高的组织中聚集并产生症状。另外，铊与蛋白质或酶分子巯基结合，可抑制其生物活性，使动物血清巯基含量下降，致使氧化-磷酸化脱耦联干扰能量产生，从而导致神经系统受到影响。其他铊中毒可能相关机制还包括铊本身细胞毒性，可抑制细胞有丝分裂，造成细胞代谢紊乱，并且干扰DNA合成，诱发染色体畸形。

3 临床表现

铊中毒主要表现为神经及消化系统症状，并伴肝肾功能改变。但因其初期缺乏特异性临床表现，难以早期确诊，初期表现包括：①消化系统：口服大量铊盐急性中毒患者常在数小时到24 h出现症状，表现为恶心、呕吐、腹痛及腹泻，可有出血性胃肠炎等。②神经系统：中毒后3～5 d出现神经系统症状，首先出现下肢酸麻、疼痛及痛觉过敏，双脚疼痛异常，并由脚底逐渐向上蔓延至双腿、躯干等；继而出现运动障碍，开始双下肢无力，逐渐出现下肢麻痹、肌肉萎缩。如得不到及时治疗，发展为中枢神经系统受损产生中毒性脑病，表现为谵妄、惊厥或昏迷。③脱发：一般中毒后7～10 d发生，开始为斑秃，逐渐头发可全脱掉，眉毛、胡须、腋毛及阴毛也可脱落，中毒好转后毛发可重新长出。④其他：中毒后3～4周指甲可出现白色横纹，称为米氏纹，指及趾甲可见苍白痕或脱落、皮疹及表皮角化、皮肤有淤斑或淤点，并可出现心肌损伤、肝肾损伤和高血压。

4 诊断方法

临床诊断铊中毒需从以下3方面考虑：①有铊接触史，或有可能接触到铊，且具有铊中毒临床表现。②依靠特异性临床表现。曾有学者提出应以胃肠道炎症、多发性神经病和脱发作为铊中毒的三联征来指导早期临床诊断。此外，患者指甲上出现米氏纹是确诊铊中毒的重要依据。③对血液、尿液及毛发等生物样本的检测是最终确诊铊中毒的依据，其中尿液的检测最为重要。由于铊在体内几乎完全经肾代谢，故尿液中铊的浓度直接反映了患者与铊接触和中毒状况。现临床较为公认的确诊铊中毒的金标准是收集中毒患者24 h尿液，用原子吸收光谱法定量测定铊含量，尿铊浓度超过200 μg/L便可以确诊铊中毒。

5 治疗原则

铊中毒治疗原则：①急性口服中毒者予催吐、洗胃和导泻，可采用1%碘化钾或碘化钠溶液洗胃，使其生成不溶性碘化铊。②口服普鲁士蓝可阻断铊肝肠循环，增加铊排泄，且无明显不良反应。2003年10月，美国食品药品监督管理局正式批准可溶性普鲁士蓝用于铊中毒救治。可溶性普鲁士蓝是现治疗铊中毒首选药物，通常与利尿药同时使用，以提高排铊效率。目前临床认为二巯基丙酸钠、双硫腙及硫代硫酸钠等络合剂对治疗铊中毒无效。此外，补钾可提高血钾浓度，增加钾离子与铊交换，使铊离子自细胞内释放入血，以利排泄。但补钾需注意量和速度。③血液灌流有迅速排铊作用，血液灌流联合普鲁士蓝是目前认为最有效治疗铊中毒方法。

(摘自“中国误诊大数据分析” 责任编辑：刘云川 孔瑞娟)