表现为肺炎的肺癌临床分析

何朝文，黄东轩，张艳红，杨 帆，曹亚辉，彭剑锋，粟连辉，童慧芬，黄冬生

肺癌是我国目前最常见恶性肿瘤，发病率及病死率居全身肿瘤首位，且呈逐年上升趋势[1-4]，但近年美国肺癌的发病率及病死率呈下降趋势[5]。肺癌的胸部影像学典型表现多为肿块、肺不张、阻塞性肺炎及支气管内新生物等[6]。表现为肺炎的肺癌为肺癌的特殊形式之一，胸部影像学表现为斑片状影、实变、支气管充气征等类似肺炎的影像学特征，极易误诊[7]。本文回顾性分析2014年5月—2019年10月深圳市龙华区中心医院收治的误诊为肺炎的肺癌4例的临床资料，总结表现为肺炎的肺癌临床表现及胸部影像学特征，现报告如下。

1 临床资料

1.1一般资料 本组4例,男2例，年龄分别为48岁和61岁，病变位于左下肺、双肺各1例；女2例，年龄分别为33岁和64岁，病变位于右上中肺、右下肺各1例。4例均无吸烟史；病程1个月～1年；合并高血压病1例。

1.2临床表现及医技检查结果 4例均有咳嗽、咳白色黏液痰，伴有发热，无咯血及痰中带血，无胸痛。2例血白细胞升高(分别为12.5×109/L、15.8×109/L)；4例C反应蛋白均轻度升高(15～22 mg/L)；4例降钙素原、癌胚抗原、神经元特异烯醇化酶、鳞状细胞癌抗原、细胞角蛋白19等检查结果均正常。1例胸部CT表现为左下肺实变影，内有支气管充气征；1例胸部CT表现为左肺上叶舌段及右肺中叶和下叶斑片状影，伴部分实变，可见支气管充气征，紧贴胸膜；1例胸部CT表现为右上中肺野斑片状模糊影；1例胸部CT表现为右下肺实变影，为大叶性肺炎影像学征象。2例男性和1例女性支气管镜检查未见明显异常；1例女性支气管镜检查见右主支气管及右中间支气管局部黏膜潮红、粗糙。所有患者支气管镜检查均未见新生物生成、狭窄、闭塞等。

1.3误诊疾病 本组均误诊为肺炎，误诊时间1.5～6个月，误诊科室为急诊科、呼吸内科各2例，且予以抗感染治疗后症状无缓解，复查胸部CT无好转。

1.4确诊及治疗 4例均完善支气管镜检查，同时行经支气管镜肺活检，3例确诊；1例经支气管镜肺活检未能确诊，后行经皮穿刺肺活检确诊。4例均确诊为表现为肺炎的肺癌；病理检查均为肺腺癌，其中1例男性为沿支气管壁生长腺癌，1例男性为高分化腺癌，2例女性为低分化腺癌。所有患者的临床分期均为Ⅳ期，未行基因突变检测(患者拒绝)，确诊后化疗4～6个周期，后复查胸部CT提示肺部病灶明显吸收。随访至2019年12月，1例男性因病情恶化去世；3例仍在随访中，定期复查，病情稳定。

2 讨论

2.1临床特点 表现为肺炎的肺癌多为腺癌，可发生于任何年龄段，常见于中老年人群，临床表现与肺炎相似，多为咳嗽、咳痰、胸痛、呼吸困难、发热等[8-10]。表现为肺炎的肺癌影像学表现有一定的特异性，但与肺炎的鉴别诊断较困难[11]。有文献报道，表现为肺炎的肺癌胸部CT表现为弥漫性分布及局限性分布的混合阴影、实变并肿块、肺叶肺段实变伴空泡及蜂窝状影、单纯肺叶或肺段实变阴影、磨玻璃密度影与结节共存、单纯磨玻璃密度影等多种类型的影像学形态[12]。本组胸部CT表现为实变影、斑片状影、支气管充气征等，与肺炎的影像学特征极为相似，进而误诊为肺炎。有研究显示，表现为肺炎的肺癌病灶多位于胸膜下或肺野外周，呈局限或弥漫发病，易累及肺多叶多段，多层螺旋CT将其分为磨玻璃型、实变型及混合型，其中11例可见病理性支气管充气征(37%)，8例可见空泡、蜂窝征(27%)，3例可见血管造影征(19%)，表明多层螺旋CT动态观察及图像后处理技术的合理应用能清晰显示表现为肺炎的肺癌实变及磨玻璃影中所见结节、空泡、蜂窝征、血管造影征及支气管充气征等相对特异性改变[13]。本组无上述特异性表现，导致临床医生未考虑到表现为肺炎的肺癌的可能而误诊为肺炎。冯家义等[14]对36例表现为肺炎的肺癌进行了回顾性分析，结果表明，表现为肺炎的肺癌病变部位可分布于各肺段，局灶性分布较多，无跨越肺段侵袭肺叶，影像学表现主要为边缘不清的云絮状肿块影、云絮状影伴结节、肺段实变影、肺实变伴空泡及蜂窝状影、肺炎纤维样化及混合阴影，影像学检查结果多具有肺炎样改变，极易误诊为肺炎，尤其是胸部影像学表现为支气管充气征时，与肺炎难以鉴别[15]。本组2例出现支气管充气征，1例为实变影，1例为斑片状影，与肺炎的影像学表现极为相似，导致误诊。

2.2鉴别诊断 表现为肺炎的肺癌临床并不罕见，与肺炎的鉴别要点如下：①多数患者病程较长，而肺炎一般为急性起病；②咳嗽多为刺激性，有金属音调，而肺炎咳嗽无明显特征；③经规范抗感染治疗后胸部影像学表现无改善，甚至病情进展，而肺炎经抗感染治疗后胸部影像学检查提示病灶明显吸收；④胸部影像学表现中的支气管充气征与肺炎存在不同之处，多较僵直，呈枯枝征，而肺炎的支气管充气征较圆滑、柔软。

2.3误诊原因分析 多数表现为肺炎的肺癌患者因临床及胸部影像学表现缺乏特异性而误诊。分析本组误诊原因如下：①临床症状与肺炎相同，表现为咳嗽、咳痰、发热等，无特异性；②影像学特征与肺炎极其相似，表现为斑片状影、实变影、支气管充气征等；③临床医生诊断思维局限，对表现为肺炎的肺癌不了解、不熟悉，警惕性不强，对病史询问不详细，仅按照2016年“中国成人社区获得性肺炎诊断和治疗指南”[16]进行诊断，缺乏与其他相关疾病进行鉴别的意识，尤其是刚进入临床工作的青年医师。徐玉洁和诸兰艳[17]报道1例表现为肺炎的细支气管肺泡癌误诊为肺炎，误诊原因与临床医生诊治经验缺乏、思维局限、对本病认识不足有关。本组1例高分化腺癌误诊时间长达6个月，曾到多家医院就诊，接诊医生对病史询问不详细、思维局限导致误诊。

2.4防范误诊对策 临床医生在工作中需提高对表现为肺炎的肺癌的诊断意识，开阔思路，动态细致观察患者病情，详细询问病史，综合分析，选择合理检查项目，避免误诊；同时应加强临床医生对表现为肺炎的肺癌胸部影像学特征的认识，若表现为肺炎的肺癌胸部影像学检查发现节段性或大叶性肺炎或支气管充气征时，不应排除表现为肺炎的肺癌的可能，接诊医生应在积极抗感染治疗后注意短期跟踪复查，对病灶无明显吸收的患者及时行支气管镜检查及经支气管镜肺活检或经皮穿刺肺活检。刘婕和肖锡昌[13]对运用多层螺旋CT及图像后处理技术的表现为肺炎的肺癌影像学特征进行了分析与总结，指出多层螺旋CT动态观察及图像后处理技术合理应用能清晰观察到表现为肺炎的肺癌实变影及磨玻璃影中的结节、空泡、蜂窝状影、血管造影征及支气管充气征等相对特异的改变，结合临床及经支气管镜肺活检或经皮穿刺肺活检的早期应用，可提高临床医生对表现为肺炎的肺癌的诊疗水平。对于短时间难以确诊的疑似患者，尤其是存在高危因素时，可经验性抗感染治疗2～3周后复查胸部影像学，如病灶变化不明显或同一部位反复出现阴影，需高度警惕表现为肺炎的肺癌可能；如经抗感染治疗效果不理想，应积极采用经皮穿刺肺活检、经支气管镜肺活检等相关检查措施以明确诊断[18]；若病变贴近胸膜可考虑经皮穿刺肺活检，必要时行外科手术进行活检。