健脾祛湿法治疗慢性咽炎

★ 黄少霆 王曼 郭苏影 王俊阁, （.首都医科大学附属北京中医医院耳鼻咽喉科 北京0000；2.江西中医药大学研究生院 南昌 330004）

慢性咽炎是咽部黏膜、黏膜下及淋巴组织的慢性炎症，耳鼻喉科常见病、多发病，往往迁延难愈，给患者生活和工作带来困扰。临床表现为咽部不适，如咽干、咽痛、灼热、发痒、异物感等。西医多采用病因治疗或局部治疗方法，效果欠佳。慢性咽炎属于中医喉痹的范畴，随着人们生活、工作方式的改变和中医学对本病病因、病机认识的不断提高，近多年来，以参苓白术散为代表方的健脾祛湿法在临床上较为常用，多有报道［1-2］。笔者在临床上，运用健脾祛湿法为基础，结合辨证论治或以祛湿为主，或以健脾为主，随证加减治疗，取得较好疗效，现报道如下：

1 临床资料

1.1 一般资料 68例均为门诊病例，其中男25例，女43例；年龄18～65岁，病程6月～10年。其症状。

1.2 诊断标准 西医诊断标准参照《临床诊疗指南（耳鼻咽喉头颈外科分册）》中有关慢性咽炎的诊断标准：长期表现为咽部异物感，堵塞感、干、微痛、痒、干咳等为主症，常患有不同程度的脘腹胀满、不思饮食、易恶心、大便粘滞或溏。咽部检查见粘膜弥漫性充血，粘膜增厚，双侧咽侧索肥厚，咽喉部淋巴滤泡增生。中医辨证标准参照《中医耳鼻咽喉科学》［3］以及《中医病证诊断疗效标准》［4］中相关标准属脾虚湿困证。

1.3 纳入标准 ①符合上述慢性咽炎的中医诊断标准；②近2周内未使用过抗生素类药物者；③年龄18～65岁者；④病程6个月～10年者；⑤无严重心脑血管疾病者，无严重肝肾功能不全者；⑥对本研究具有良好的依从性者。

1.4 排除标准 ①不符合诊断及纳入标准者；②患有咽部良恶性肿瘤；③患有其他系统重大疾病者；④有药物过敏史者。

2 治疗方法

2.1 治疗方法 以健脾祛湿法为基础结合辨证论治，其中湿滞脾胃以平胃散合半夏厚朴汤为主方，脾虚湿盛以参苓白术散为主方。每日1剂，水煎分2次服，1周为1疗程，治疗4个疗程。治疗期间戒烟酒、辛辣刺激性食物，注意预防感冒，不用其他治疗方法。

2.2 疗效判定标准 治愈：临床症状及体征消失，咽喉充血、淋巴滤泡增生和咽部异物感消失。好转：临床症状及体征消失或减轻，咽部充血、淋巴滤泡增生明显减轻，咽部异物感基本消失。无效：症状及体征无明显变化。

3 结果

3.1 治疗结果 68例脾虚湿困证患者治疗后，治愈49例，占72.06%，好转14例，占20.59%，无效5例，占7.35%，总有效率为92.65%。见表1。

表 1 患者治疗后临床疗效分析

4 典型病例

4.1 祛湿为主，辅以化痰利咽 部分慢性咽炎患者，除咽干、咽痒、略痛、频繁清嗓等临床表现外，以咽部异物感为主症前来就诊，咽干而不喜饮，饭后腹胀。舌质淡，舌苔白厚腻，脉象弦。对此类患者，笔者从湿邪论治，治以燥湿为法，辅以化痰利咽，同时随证尚可佐以温化、运脾、消导等法。用方每选平胃散、半夏厚朴汤合方化裁。

案1 患者刘某，男，35岁，媒体从业者。2017年9月2日初诊。主诉咽部异物感半年余，时轻时重，咽干不喜饮，脘腹胀满，不思饮食，晨起刷牙易恶心，大便粘滞，日3次。舌质淡，舌苔白厚腻，脉弦。咽部检查见咽后壁粘膜色淡肿胀，咽侧索肿胀。电子喉镜提示慢性咽炎。辨为湿滞脾胃证，治以燥湿运脾，佐以化痰利咽。处方：苍术15 g、厚朴10 g、陈皮10 g、白豆蔻6 g后下、炒薏米 20 g、紫苏叶 9 g、干姜 6 g、法半夏 9 g、茯苓 20 g。7剂，每日1剂，水煎服。

2017年9月10日二诊：咽部异物感、脘腹胀满减轻，舌苔见减。前方接服7剂。

2017年9月18日三诊：咽部异物感、脘腹胀满明显减轻，舌苔转薄，大便也转正常。前方去干姜继服7剂。

2017年9月27日四诊：自诉上次服药后咽部已无不适，自行停药。视其舌象，舌质淡红，舌苔薄白。嘱其饮食清淡，按时作息，戒除烟酒。

按：平胃散方出自北宋周应所著《简要济众方》，由苍术、厚朴（姜汁炒）、陈皮、炒甘草四味药组成，具有燥湿运脾、行气和胃之功。清代医家费伯雄在《医方论》中赞该方：“平胃散乃治脾胃之圣剂。”临床应用以脘腹胀满，舌苔厚腻为辨证要点。上述患者脘腹胀满、舌苔白厚腻抓住这一表现，径用本方，加入干姜、白豆蔻、炒薏米温化寒湿；因湿郁生痰，阻滞气机，痰气互结于咽喉故合用半夏厚朴汤行气散结、降逆化痰。两方合用燥湿运脾、行气散结，疗效似远较他方为捷。三诊时舌苔转薄、大便已正常，示湿邪减去，脾阳已复，故去干姜不用。

4.2 健脾为主，辅以升阳益气 部分慢性咽炎患者，除咽部异物感、咽痒、略痛、频繁清嗓等临床表现外，以咽干为主症前来就诊，咽干而喜热（温）饮，不思饮食，四肢乏力，面色萎黄，时有腹痛，大便不成形，舌淡苔白腻，脉虚缓。对此类患者，笔者多从脾虚论治，治以健脾为主，辅以益气升阳，同时随证佐以温脾、燥湿、生津等法。用方每选参苓白术散化裁。

案2 患者贺某，女，56岁，职业为教师。2017年9月28日初诊。主诉咽干6年余，平素时感乏力，饮食不佳，咽干喜热饮，胸前痞闷，饭后腹胀，入冬畏寒怕冷甚于常人，大便时溏或先干后稀，日2～3次。舌体胖大、边缘齿痕明显，苔薄略腻，脉缓。咽部粘膜检查见咽后壁淋巴滤泡团块状增生。电子喉镜提示慢性咽炎。辨为脾虚湿盛证，治以健脾渗湿，佐以升阳益气。处方：太子参15 g，白术12 g，茯苓10 g，甘草3 g，白扁豆10 g，山药20 g，桔梗 9，砂仁 6 g，干姜 6 g，肉桂 3 g，升麻 6 g，葛根9 g。7剂，每日1剂，水煎服。

2017年10月6日二诊：食欲增强，饭后腹胀已不明显，腹痛已无，咽干较前缓解。舌淡胖，边缘齿痕，脉缓。前方7剂继服。

2017年10月14日三诊：咽干已不明显，饭后腹胀已无，大便成形，日一次，自感身体舒适。舌体胖，边缘齿痕，苔白，脉较前有力。前方去干姜、肉桂，7剂。

2017年10月22日四诊：咽部症状消失，饮食可，大便成形。视其舌体略胖，边缘齿痕可见，苔薄。按：参苓白术散出自《太平惠民和剂局方》，是临床上治疗脾虚湿盛证的常用方剂，方中党参、白术、茯苓健脾渗湿，本案以太子参易党参，太子参为清补之药，益气升清补而不腻，缓解咽干；白扁豆、山药健脾益气而能止泻；桔梗开宣肺气以利咽，又能载药上行；砂仁醒脾和胃，行气化滞，除饭后腹胀；患者患病日久，平素四肢乏力、不思饮食、食后腹胀、大便溏，脾气虚证明显。咽干而喜热饮、入冬畏寒甚于常人、时有腹痛，考虑因脾气虚日久而兼有脾阳不足，故方中在健脾渗湿的基础上加入干姜、肉桂温中祛寒止痛；升麻、葛根升脾胃清阳之气，加速脾气复苏，阳行则津布着重缓解咽干这一主症。三诊时，患者腹痛已无，大便成形，故去干姜、肉桂。四诊诸症已无，视其舌象胖大，边缘齿痕，苔白，考虑其脾气虚日久，当以缓图。参苓白术散健脾益气，药性平和，温而不燥，嘱其服用较长时间，符合“中医治病求本”。

5 体会

慢性咽炎属于中医“喉痹”范畴。传统中医理论多从肺阴虚、肾阴虚或肺肾阴虚论治，用方以百合固金汤、养阴清肺汤、六味地黄丸、知柏地黄丸等药为主［5-7］。自从，国医大师干祖望先生在其《干氏耳鼻咽喉口腔科学》一书中指出：“本病中医一直认为是肺肾阴虚和肾阴不足……真正属于此两者至多不超过20%。而出于脾土衰弱者十居八九。”并以《素问·阴阳类论篇》“咽喉干燥，病在脾土”为理论依据后，目前医家多从脾虚土弱予以论治，用方多以参苓白术散为代表。这一立论对中医治疗慢性咽炎具有重要指导意义，笔者临床也喜用这一方法。然而，脾虚以后无力运化易生湿邪，湿邪困脾日久易造成脾虚，面对一个患者是以湿邪为主还是以脾虚为主，是需要认真思考的。“方从法出、法随证立”，临床上辨证至关重要，辨证不准，治法则误，用方又从何谈起呢？